由于子宫肉瘤的病理类型较多 , 每种类型对化疗 及放疗敏感性不同 , 且子宫肉瘤有局部复发和早期发 生远处转移的倾向 , 给临床治疗带来困难 , 且因病 例数较少 , 故一直无成熟的治疗方案。综合文献 , 子宫肉瘤治疗方式应是以手术为主结合放疗及化疗的综合 治疗 , 部分病人还可结合孕激素治疗。但治疗效果不佳。
( 一 ) 子宫肉瘤治疗方式，手术治疗手术是各类子宫肉瘤的基本治疗方法同时于术时有助于了解肿瘤侵犯范围 , 病理分期、类型及分化程 度 , 以决定下一步治疗方案。以往手术范围倾向于 I 期行全子宫及双侧输卵管 和卵巢切除术。 II期则行广泛性子宫、双侧附件切除 , 及盆腔淋巴结清扫术。如已有子宫外扩散 , 除按I 期的切除范围外 , 尽量切除可见肿瘤。认为广泛性 子宫、双侧附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术 , 甚至大网膜切除 , 用以治疗 I 期子宫肉瘤 , 对其生存率并无改善。因肿瘤的临床前扩散转移多已超出 切除范围以外 , 观察发现 , 早期子宫肉瘤的淋巴结转移并不少见。 I 、 II期子宫肉瘤病人的盆腔淋巴结和 ( 或 ) 主动脉旁淋巴结转移率为 20. 0%-45. 0%, 其 中 I 期的淋巴结转移率为 35. 0%-45. 0% 0 Chen 报道 9 例有淋巴结转移的 I 期患者均死于本病 , 表明子宫肉瘤的淋巴结转移与血行转移同等重要 , 且可先于血行转移。所以扩大手术范围似无必要。
目前 , 倾向于扩大手术范围 , 行全子宫十双侧附件盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术十大网膜切除术。原因可能为 : ①绝大多数子宫肉瘤对放疗、化疗 敏感性较差 , 故手术时尽量切净。②子宫肉瘤早期即 可有淋巴及血行播散 , 故早期子宫肉瘤的手术也应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术 ; 由于子宫恶性苗勒 管混合瘤及高度恶性问质肉瘤的淋巴转移率高 , 目前较一致的看法是对以上两种肉瘤应常规行淋巴结清扫 术 , 其他组织学类型的肉瘤则根据临床期别等具体情况而定。③大网膜为子宫肉瘤的常见转移部位。④行淋巴结清扫术有助于明确病变范围 , 指导术后进一步化疗。因此 , 子宫肉瘤的于术有向肿瘤细胞减灭的方向 发展的可能 , 除彻底切除病灶外 , 更强调准确的于术 病理分期对治疗和预后的指导意义。
低度恶性内膜间质肉瘤的恶性程度虽然较低 , 预后较好 , 但手术范围仍应行全子宫及双附件切除。对 年轻患者也不宜保留卵巢。因肿瘤易向宫旁及附件浸润 , 宫颈受侵也不少见 , 复发率也高 , 且为性激素依 赖性肿瘤 , 如保留卵巢 , 其分泌的性激素可能剌激隐 匿的肿瘤生长。因此 , 不易缩小于术范围。子宫肌瘤内平滑肌肉瘤 ( 子宫平滑肌瘤肉瘤变 ) 的于术范围 , 原则上应行全子宫及双侧附件切除。由于肉瘤在早期肉眼不易诊断 , 又常因病人年轻未育行 子宫肌瘤剥除术 , 后经冷冻切片或石蜡切片病理检查 才证明为肌瘤内平滑肌肉瘤。此时 , 仍应再于术切除全子宫及双侧附件。当患者年轻、未育 , 迫切渴望生育时 , 可以考虑行肌瘤 ( 含肉瘤 ) 剥除术 , 但必须根据肿瘤的恶性程度、边界是否清楚、有元子宫肌层及血管或淋巴管内浸润等情况慎重酌情决定。对保留生 育功能也应定期随访。
( 二 ) 子宫肉瘤治疗方式，放射治疗
子宫肉瘤恶性程度高 , 易发生复发、转移 , 应综合化疗、放疗 , 以提高局部的控制率 , 减少转移及提高疗效。由于子宫肉瘤对放射线敏感性较低 , 除非晚 期肿瘤患者 , 一般不主张单纯放疗 , 但是对于不能行剖腹探查手术 , 对放疗较为敏感的子宫肉瘤患者可以 考虑先行放疗 , 为于术治疗创造必要的条件。术后辅以放疗 , 需根据年 龄、生育要求、残留情况、随访条件等来决定 , 术后辅以放疗分为预防性照射和术后照射。对术后证实有 残存肿瘤或盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移者常于术后 施行放疗。 Moskovic 等对 17 例术后给予大剂量放疗 的子宫肉瘤患者进行研究发现 , 其复发时间延长、生 存率提高。术后预防性盆腔照射 , 采用钻 60 或直线 加速器进行盆腔体外照射的方法。照射需根据术后残 存瘤及转移灶的情况制订治疗方案。 Hoffman 等对 54 例子宫肉瘤进行回顾性分析 , 认为放疗能延长患缺少的治疗手段。国外研究表明 , 对化疗效果较肯定 的是子宫恶性苗勒管混合瘤 , 对其他组织学类型的子 宫肉瘤 , 也有延缓肿瘤复发的作用。故应以全身性化 疗作为综合治疗措施之一。有效药物有阿霉素、环磷眈胶、氮烯咪胶、长春新碱、 JI 原告自、更生霉素、异环磷酷胶等。
虽子宫肉瘤的化疗尚处于摸索阶段 , 多用于晚期及进展期、手术尽可能切净了病灶 , 放疗也抑制了局 部复发 , 但子宫肉瘤的亚临床转移及盆腔外扩散只有 依赖全身化疗。张晓红等总结了子宫肉瘤各化疗方案的用法、疗效及适应证。者的复发时间 , 尤其是高危因素存在时 , 如晚期子宫肉瘤 , 即病理分化程度为 II级的子宫平滑肌肉瘤 和子宫恶性苗勒管混合瘤 , 也可行术中放疗 , 以减少术后大剂量放疗引起的肠道并发症。子宫内膜间质肉 瘤及子宫恶性苗勒管混合瘤对放疗敏感性较子宫平滑肌肉瘤强。
