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..浆细胞病多发性骨髓瘤
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。 浆细胞病多发性骨髓瘤
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多发性骨髓瘤 (multiple myeloma, MM) 又名浆细胞骨髓瘤 (plasma cell myeloma, PCM) , 为原发性恶性浆细胞在骨髓中无节制的增殖 , 伴有单克隆免疫球蛋白的产生为特点 , 通常有骨质疏松或溶骨性损害。
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西方如 1M 占所有恶性肿瘤的 1%, 占血液恶性肿瘤的 10% 。亚洲的发病率最低。我国上海 99 例 MM 资料 , 发病年龄 14_79 岁 , 平均 46. 5 岁 , 男 女之比 2 : 1 。在美国 , 由于 MM 引起的死亡率也正 在上升。骨髓瘤最易导致骨质破坏 , 占 70%, 通常位于 腰背部及肋骨 , 另外 40% _50% 可导致肾脏损害 , 髓外浸润以神经系统最重要 , 尤为脊髓及神经根受压 , 占 10% 。
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MM 为进行性疾患 , 早期可无症状 , 仅表现为无其他病因可解释的血沉快、蛋白尿、血清蛋白异常 , 此期称为 " 临床前期 " 。本病典型的症状主要由三方面病理变化所致 : ①骨髓瘤细胞增生、浸润和破坏骨组织所致症状 ; ②骨髓瘤细胞产生大量的异常免疫球 蛋白引起的一系列不良的后果 ; ③骨髓瘤细胞髓外其他组织浸润。
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骨髓瘤细胞浸润和破坏骨组织所致的临床表现 : ①骨痛 : 占 70%, 多位于腰背部和肋骨 , 活动可诱发或加剧。局部呈持续性疼痛或随体位改变后剧痛 , 通常为病理性骨折所致。椎体压缩骨折可致身高降低。体表的局限骨损如肋、锁、头颅骨等 , 有时可被触知。②高钙血症 : 见于约 30% 的初诊者。主要为 MM 细胞增生致骨损并产生破骨细胞活化因子 (OAF) , 使溶骨作用加强 , 而使血钙升高。高钙血症易发生于广泛骨损和肾功能不全的患者。有厌食、恶 心、呕吐、多尿、烦渴、便秘 , 严重者心律失常、嗜睡、瞻望和昏迷 , 故在早期发现高钙血症是非常重要的。
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MM 蛋白所致临床表现 : ①感染 : 25% 的病人因反复感染而就医。 75% 以上的病人在病程中伴发热感染。最常见的感染为肺炎和肾孟肾炎。肺部感染最常见的病原体是肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌。泌尿系感染的病原体主要为大肠杆菌 , 带状殖彦也有发生。感染的原因 : 瘤细胞释放无效的 RNA 亚单位 , 从而改变了宿主 B 淋巴细胞表面的正常免疫球蛋白受体 , 影响对抗原的识别和抗体的形成 ; 瘤细胞分泌一株生长抑制因子 , 阻断了 B 淋巴细胞集落的扩展 ; MM 患者有一定数量的单核抑制细胞 , 可使正常 B 淋巴细胞分泌免疫球蛋白的能力受抑制。此外骨髓损伤所致的自细胞减少、粒细胞蒙古 附能力受损等因素均参与感染的发生。②肾功能障碍 : 占 25%_50% 。轻链大量沉积所致 " 骨髓瘤肾 "和 " 高钙血症 " 为肾功能不全的两大主因。另外淀粉样物质沉积于肾小球 , 高尿酸血症、反复泌尿系统感染、损肾药物应用、脱水等均引起或加重肾功能障碍。③高教滞血症 : 发生率 2%, M 蛋白的类型与数 值与高薪滞血症有关。血 IgM 、 IgG 、 IgA 分别超过 40g/L 、 50g/L 和 70g/L 时 , 可产生高教滞血症。由于血教度增高及血容量增加 , 影响血液循环和毛细血管灌注 , 组织淤血缺氧。④淀粉样变 : 见于 10%_ 15% 病人。淀粉样物质常沉积于外周神经和内脏 , 表现为腕管综合征和肾脏损害 , 外周神经感觉异常及运 动障碍 , 巨舌 , X 因子缺乏伴紫癫 , 肝、心、肺也可受累。⑤髓外浸润 : 单个浆细胞瘤可散发全身各部位 , 如上呼吸道、消化道、皮下软组织等处。而 MM亦可髓外浸润 , 神经系统最主要。脊髓和神经根受压见于 5%_10% 病人 , 表现为神经根性背部疼痛、下肢瘫痪、大小便失禁、感觉丧失等。外周神经病变继发于淀粉样变。⑥其他 :M 蛋白包裹血小板并与凝血因子 I 、 Ⅱ 、 V 、Ⅶ、Ⅷ因子相互作用 , 血小板减少 , 可致出血。肝脾大分别占 20% 和 5%, 淋巴结肿大少见。骨髓外浆细胞瘤好发于鼻咽、鼻窦、鼻腔及喉部。孤立性骨髓细胞瘤仅表现为局部孤立的骨损害 , 也可伴 M 蛋白。
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