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..脊柱原发恶性肿瘤概述 |
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。专京发恶性肿瘤 (vertebral primary malignant)为常见转移肿瘤的 1/ 400 Dahlin 通过一组 研究认古 .近 10% 的原发恶性骨肿瘤发生于脊柱和 酝音 = 主 at 年人发生的脊柱原发骨肿瘤中 80% 是恶 性号主雪 .南在儿童的脊柱原发性骨肿瘤中仅 30% 为三兰 = 脊柱原发恶性肿瘤的治疗依赖于组织学诊 断、 :c 雪白局部表现、患者的全身状况以及现代可行 町注号方法军大多数脊柱原发恶性肿瘤可以应用综合.括尽可能彻底的根治性切除 , 兼或不辅以获得比较满意的疗效。但由于脊柱解剖结民主复杂住及其与周围重要组织结构的密切关系 , 目主芝革以做脊柱肿瘤的大块切除或彻底的根治性切注 .脊柱原发恶性肿瘤的治疗效果以及对生存率 注重言二不如肢体的原发恶性肿瘤。
脊旺恶性骨肿瘤并不像脊柱良性骨肿瘤具有明显 芝在脊 E 长轴特定部位发生的倾向。但出现在椎体前 方扫神需要比发生于椎体后方的肿瘤更有可能是恶性 种雪 .特别是发生在颈推 , 恶性肿瘤的可能性更大。 另外发生在椎体前部的恶性肿瘤多有可能为淋巴肉 害、脊索瘤租几乎所有的恶性肿瘤。椎体后部附件的 恶性肿瘤多有可能是软骨肉瘤。
脊索害的发病高峰年龄在 50-70 岁 , 男性多于 女性 .婴幼儿和儿童偶有发病。脊索瘤可分布在整个 中轴骨、脊柱和慨尾骨。 50% 发生在做尾部 , 近 30 发生在啧骨斜坡 , 其余 20% 分布在颈椎、胸椎、 腰椎及其他少见的脊柱以外的部位。
脊柱骨肉瘤的发病年龄较四肢骨肉瘤稍大 , 男女 发病比例基本相同。脊柱骨肉瘤可为原发 , 亦可从其 他原发病灶转移而来 , 还可继发于其他良性肿瘤放疗之后。脊柱骨肉瘤可发生在脊柱的任何部位。多发生 在脊椎的椎体部分 , 较少见发生在脊椎的附件。
软骨肉瘤好发于男性 , 男女之比为 1. 5_2. 0 : 1 。 发病年龄为 1O_90 岁 , 50_60 岁多见。 Mayo Clinic
的一组 55 例脊柱软骨肉瘤中 , 发生在颈椎 9 例 , 胸 椎 18 例 , 腰椎 16 例。骨软骨瘤多发生在椎体 , 出现 椎体破坏。也可发生于后部的脊椎附件 , 发生在椎体 附件的软骨肉瘤易与侵袭性软骨母细胞瘤相混淆。
椎旁软组织肉瘤组织学类型较多 , 发病率低。可 发生于脊柱的任何平面 , 首先发生在椎旁肌肉组织 内 , 逐渐向脊椎的一侧发展 , 并可侵蚀延伸至椎管形 成椎管内占位。 Guest 等报道了一组 16 例病人 , 其 中颈椎 2 例、胸椎 6 例、腰椎 6 例。
浆细胞肉瘤也称骨髓瘤 , 是来源于骨髓的含有恶 性浆细胞的肿瘤 , 常为多发 , 也可为骨的单发肿瘤或 为其他部位的单发肿瘤。脊柱浆细胞瘤占全部病例 的 25%_50% , 其中多数病变发生在胸椎。男性多 于女性 , 其比例为 2_3 : 1 。发病年龄往往超过 50 岁。
恶性淋巴瘤侵犯骨髓的主要为非霍奇金淋巴瘤 , 霍奇金淋巴瘤很少累及骨憾。病人的发病年龄一般在 40_60 岁。可在脊柱的任何部位发病 , 椎体多于附 件。
疼痛是脊柱原发恶性肿瘤主要症状 , 后背部疼痛 在不自觉中发生并逐渐加重 , 甚至休息后亦不缓解 , 以夜间为甚。当肿瘤或病变椎体压迫神经或脊髓则可 表现为明显的神经根性疼痛或脊髓受压表现。 Wein- stein 通过对一组病例的研究发现 20% 的病人有单侧 根性神经痛。神经受损可因肿瘤直接压迫脊髓和神经根引起 , 也可因病理性骨折压迫所致。 Mayo Clinic的一组病例报道 , 有约 4% 的脊柱肿瘤病人 , 起初被 误诊为椎间盘突出症。当脊髓受压时 , 可出现肢体无 力、痊孪、步行困难 , 受累皮节感觉丧失 , 甚至病变 平面以下皮肤感觉完全丧失。同时出现脏反射亢进、 阵孪和阳性的病理征。后期可出现体重减轻、发热、 厌食、恶病质等。
X 线检查是观察脊椎和假骨病变的第一步影像学 检查 , 亦是诊断脊柱肿瘤和了解脊柱肿瘤侵犯范围的 最敏感于段。 X 线片必须清晰且技照于病变中央方可 提供脊柱肿瘤的详尽资料 , 应注意观察椎体内的溶骨 或成骨现象以及钙化类型、邻近椎间盘的受累情况和 周围软组织的肿胀情况。侵袭性恶性病变多为浸润性 破坏 , 在肿瘤侵犯区内 , 不会存在正常骨结构以维持 椎体的高度或限制肿瘤的发展。脊柱恶性肿瘤的发病 早期 , 肿瘤可造成骨皮质的扇形改变和膨胀而不是完 全破坏。脊索瘤的 X 线表现依据病变的解剖部位不同而异。蘸骨区常累及多个节段出现溶骨 性病变 , 其 内有少量模糊的肿瘤钙化灶。前方病变通常出现明显 的软组织肿块。脊柱脊索瘤常累及椎体 , 而后方附件 少有侵犯。脊柱脊索瘤能累及数个脊椎 , 但是椎间盘 往往是正常的。由于肿瘤生长缓慢 , 所以很少有骨膜 反应。四肢骨肉瘤的典型 X 线表现即 Cadman 三角骨 膜反应 , 在脊柱骨肉瘤不出现 , 病变可以是成骨改 变 , 也可以是溶骨改变 .而二者混合样改变较多见。 前方椎体常被累及 , 但椎弓根和后面的附件部分也易 受侵。局限在椎骨后面的骨肉瘤不多见 , 可被误诊为 良性骨母细胞瘤。软骨肉瘤的 X 线表现与其组织学 分级相关。生长慢的 I 级病变在肿瘤内伴有不同的小 叶状钙化 ; 最高度恶性的田级软骨肉瘤则表现为多形 性的斑点样钙化 , 椎体有明显破坏。该病变也常发生 在后部附件 , 易与侵袭性软骨母细胞瘤相混淆。低度 恶性软骨肉瘤一般可导致椎体骨皮质形成扇形 , 并出 现向外膨胀 , 常出现钙化 ; 高度恶性病变易表现破坏 改变。浆细胞瘤的 X 线表现往往在病变椎体显示有 溶骨 性破坏、明显的椎体塌陷或即将塌陷 , 也可出现 扁平椎体。病变常位于椎弓根并延伸至椎体前方。前 后位片可见受累的椎弓根消失 , 呈现 " 猫头鹰眨眼 征 " 。尤文肉瘤的 X 线改变为椎体溶骨型改变 , 常在 周围有钙化区 .往往会出现软组织肿块。
CT 检查在脊柱原发恶性肿瘤诊断中很有价值 , X 线片显示有肿瘤可疑时 , 就可用 CT 检查来进一步 确诊。 CT 扫描有助于发现病理骨折后椎管内脊髓的 受压情况。不同的脊柱恶性肿瘤在 CT 检查中有其各 自的特点 : ①脊索瘤的发生部位有其特点 , 为自下而 上的生长 , CT 切面能充分显示脊索瘤髓骨的溶骨性 破坏 , 慨椎椎体、推板骨质呈不同程度的斑片状、筛 孔样溶骨 , 骨质结构大片消失或残缺不全 , 部分椎体 明显破坏而椎板骨质光整 , 在椎体后方与椎板之间有 软组织包块 , 并向两侧蔓延。脊索瘤的软组织包块表 面光滑且低于肌肉密度 , CT 值 40_80Hu 。肿瘤以破坏区为基底球形生长 , 大小超出骨破坏的范围 , 向前方、侧方 , 少数向后方发展。肿物表面有线样密度 稍高的纤维包膜 , 其内有分散存在、多少不定的无定 形的钙化斑点和斑条状影及碎渣状的残留骨。②溶骨 型骨肉瘤的 CT 切面上能见到少量分散的残留骨 , 主 要表现为软组织密度的瘤性肿块与大片溶骨。成骨性 骨肉瘤主要表现为大量的致密增高的瘤骨 , 髓内有高 低不等的混杂密度的瘤性组织取代正常骨髓组织。 CT 可显示肿瘤突破皮质的部位 , 在软组织肿块内或 在突破皮质附近常可见到骨膜增生或瘤骨的长短不一 的骨针 , 向骨外软组织肿块伸展。软组织肿块内密度 不均 , 有液化和囊变的低密度区 , 骨肉瘤增强扫描软组织肿块明显强化 , CT 值有时可提高到 80_ lOOHu 。③发生在脊柱的软骨肉瘤可发生多种形态的 溶骨性破坏 , 可呈囊状膨胀性改变 , 皮质变薄 , 皮质 内面毛糙不齐成波浪状 , 囊状溶骨区不规则 , 密度不 均匀呈混杂密度 , 其内有较高密度的斑点 , 周围有环 行钙化影。环行钙化是软骨肉瘤的特征性改变 , CT检查显示的钙化征象可靠 , 钙化呈环行或半环行 , 分散或聚集 , 密度不均匀。恶性程度越高钙化越少。软 骨肉瘤术后复查 , CT 检查能早期发现有无新的软组 织肿块出现 , 肿块密度一般较肌肉组织低 , 呈浸润 状 , 其边界不清 , 需行增强扫描 , 增强后有较强的不 均匀强化 , 更便于测量观察肿物的范围及其与周围组 织器官的关系。肿块内有新的钙化灶出现 , 密度低且 分散存在 , 说明肿瘤分化差 , 恶性程度高。复发的软 骨肉瘤有时软组织肿块巨大 , 其内有囊变坏死的低密 度区。④椎旁软组织肉瘤中比较常见的脂肪肉瘤在 CT 图像中可见肿瘤内含有一种以上的组织结构 , 因 肿瘤基质内脂肪含量的不同 , 脂肪肉瘤可呈密度差异 很大的软组织肿块 , 从软组织密度至水和脂肪之间的 密度。分化较好的脂肪肉瘤在 CT 图像上显示脂肪的 低密度灶 , CT 值在一 70_lOOHu 。素占液型脂肪肉瘤 由于肿瘤内含有蒙古液状基质和部分的纤维组织 , 常合 并有坏死和出血 , 故而 CT 影像呈水样密度 , CT 值 介于水和脂肪之间。在 CT 图像上肿瘤的密度与其分 化程度成反比 , 分化程度越高密度越低 , 未分化脂肪 肉瘤呈软组织密度。
MRI: 对脊柱恶性肿瘤的局部侵犯范围及其周围 软组织情况可提供有价值的资料 , 可清楚地观察脊髓 和神经根 , 避免了脊髓造影的侵入性检查的危险。 MRI 还具有多方位成像的优点 , 对设计手术方案很 有帮助。 MRI 对有脊柱病理性骨折造成椎管内损害 时显示脊髓和神经根受压情况。 MRI 有助于区别肿 瘤、感染和骨折。 CT 和 MRI 联合应用 , 对确定肿瘤 的范围很有价值。
骨扫描 : 全身骨扫描对检查疑为脊柱肿瘤时往往 很有价值。在 X 线片表现异常之前 , 骨扫描即已对 肿瘤检查非常敏感 , 因为凡有骨形成的部位均会出现 核素吸收。
活体组织检查 : 脊柱原发恶性骨肿瘤的活检与其 他部位原发肿瘤的活检原则相似 , 应在肿瘤有治疗希 望的前提下进行。
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