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..甲状旁腺肿瘤治疗及预后
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甲状旁腺肿瘤治疗及预后
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甲状旁腺肿瘤的唯一有效的治疗方法是手术。由于甲状旁腺病灶隐匿、部位多变 , 所在的部位又是血 管神经出入、汇合之处 , 给于术增加了困难 , 因此 , 充分的术前备 , 术中轻巧细致、止血彻底 , 由富有经验的医师操作 , 是手术成功的首要条件。
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1. 肿瘤定位术前未能正确定位的甲状旁腺肿瘤或异位甲状旁腺肿瘤 , 首次手术探查往往失败 , 因此确定肿瘤的具体位置 , 于术才能成功。常用的非损 伤性检查方法有 B 超、 CT 、 MRI 、铅一铸放射性核素 扫描等 , 其中 B 超应用最多 , 准确性亦最高 , 与手术后病理结果比较符合率达 95.5% 。蔡伟耀等报道 B 超、 CT 、钝 -铸放射性核素扫描的敏感率分别为 100% 、 80% 、和 33.3%, CT 、 MRI 对上纵隔、胸骨后的异位甲状旁腺肿瘤定位检查优于 B 超。若 B超、 CT 、 MRI 、 4 它 -得放射性核素扫描联合应用则定 位准确率达 80%-90% 。采用选择性甲状腺下动脉 造影可发现腺瘤区有致密染色影及异常血管影 , 但其 诊断准确率小于 50% 。选择性甲状腺静脉造影可在 腺瘤区见到静脉移位及造影剂染色区。比较颈部及甲 状腺静脉中不同部位 PTH 浓度可鉴别甲状旁腺的病 理性质 , 甲状旁腺增生两侧血 PTH 增高 , 患腺瘤者 仅瘤侧血 PTH 高 , 若甲状腺静脉血 PTH 不高而周 围血 PTH 高 , 则可能有异位甲状旁腺肿瘤。因此法 定位阳性率高 , 初次于术者成功率为 80%, 再次于 术者为 65% 。国外一些研究中心在 B 超引导下作肿 瘤穿刺抽吸进行细胞学检查 , 有较高的定位和定性诊 断价值 , 但因技术难度较大 , 尚在继续探索之中。
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2. 术前准备甲状旁腺肿瘤起病缓慢 , 往往在 发现肿瘤之前已有肾病、骨病以及营养不良等表现 , 因此术前要有充分准备 , 这是保证手术顺利进行的关 键。高血钙对全身麻醉有一定危险 , 中性磷合剂是高 血钙有效的治疗方法之一 , 口服与静脉滴注均可 , 配 方为 Naz HP04 · 7Hz 0 290g 、 NaHz P04 . Hz 0 36. 饵 , 丙二醇 200 时 , 加水至 2000ml, 每日 80ml, 分次日服 , 含磷 1760mg, 疗效良好。但也有人报道 用磷合剂治疗高血钙有致死的危险。如有电解质及酸碱失调时 , 要纠正脱水、酸中毒或碱中毒、低血钢、低血簇 , 同时做心电监护。有心肾功能不良的甲状旁 腺肿瘤患者补液要慎重 , 须在中心静脉压监护下进 行。高血钙控制前 , 应减少或停用洋地黄类药物 , 以 防心脏停跳 , 肾功能不全者可使用泼尼松或降钙素注 射治疗较为安全 , 作用迅速、效果显著。人工透析可 使血钙下降 , 但不宜长期应用。病情危急时可静脉滴 注依地酸二锅 19 溶于 5% 葡萄糖液 500ml 降低血钙 , 加强营养、改善患者的全身状况 , 待病情稳定 1 周左 右时即可施行手术。
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3. 手术治疗对有症状的甲状旁腺肿瘤患者均 应手术治疗。对轻度高血钙而无明显症状患者的处理 问题尚存在争议。一种意见认为这类病人约有 30% 病情将继续发展出现一个或多个代谢并发症 , 如肾功 能可出现急骤恶化或难以预料的其他症状 , 而颈部探查术并发症少 , 死亡率接近零 , 故主张手术治疗。另一种意见则认为有 30% 这类病人历经数年可能仍无 症状 , 且 10% 的病人有自行消退可能 , 故不主张常 规手术治疗。 Massachusetts 医院提出无症状甲状旁 腺肿瘤或增生引起的甲状旁腺功能亢进的手术指征 : ①血钙持续在 2. 75rnmol/L 或逐步升高 , 表示病情在 进展。②血 PTH 在正常值的 1-2 倍以上者。③尿钙 超过 250mg/24 小时。④有骨质疏松的证据或有肾功能损害。这所医院提出的于术指征可供参考。术中究 竟探查一侧还是双侧甲状旁腺 , 目前也有不同意见。 一部分作者认为 B 超提示 3 粒甲状旁腺正常 , 腺瘤结节直径大于 2cm 则探查一侧即可 , 如结节小于 1cm或同侧 2 颗甲状旁腺都大则应作双侧探查。 1978 年 Wang提出甲状旁腺瘤绝大多数是单个 , 如探查侧发现腺瘤 , 另一侧就不必探查 , 以免对侧的手术创伤。 另一些作者认为 , 只要发现甲状旁腺肿瘤则每颗腺体 均要探查到 , 方干报道的 32 例甲旁亢中有 3 例是多 发性腺瘤 , 其中 2 例为左右各一个腺瘤 ( 切除一侧腺瘤后 , 再次于术发现对侧也有瘤 ) 。郑师禹报道的 25 例中 , 有一例为双侧腺瘤。因此要做到广泛颈部 探查以发现异位甲状旁腺或第五个腺体病变。如一次探查失败 , 需再次或多次探查 , 才能取得
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