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自 1942 年 Hertz 和 Hamilton 等报道用 13lJ 治疗甲状腺机能亢进以后 , 国外迅速发展了此种疗法并扩 大用于甲状腺癌 , 这是治疗甲状腺癌的重大突破 , 历史上曾被称之为 " 不出血的手术 " 。美国使用放射 .性腆治疗甲状腺病已有 50 年历史。欧洲、日本、美国目前采用放射性腆治疗甲状腺病己日益普遍。自 1960 年我国开始用 131 I 治疗甲状腺癌 , 目前各大中 型医院采用放射治疗甲状腺癌 , 取得了显著效果 , 被 认为是一种安全可靠的方法。
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1. X 线治疗 X 线对细胞的生物作用主要通过 在组织中产生的次级电子。因此就生物作用来说 ,X线、γ线的治疗可以认为是电子治疗 , 它具有以下特 点 : ①在组织中有一定的射程 , 射程深度与电子能量 成正比 , 利用加速器调节电子能量 , 可根据病变的不 同程度选择合适的电子能量作治疗 ; ②从表面到一定 深度 , 剂量分布均匀 , 超过一定深度后 , 剂量迅速下 降 , 可保护比病变深的正常组织 ; ③不同组织对电子 束的吸收差别不显著 ; ④用单野并适当采用组织等效 物做成的吸收板 , 可满意地治疗浅表及偏心部位肿 瘤。有的甲状腺癌能表现显著的放射敏感性。一般来 说 , 凡迅速生长的发生退行性变的甲状腺恶性肿瘤 , 对放射线是极度敏感的 , 如还未发生转移 , 给予根治 性放射剂量 , 可控制其发展和复发 , 有些明显无望的 病例也曾被治愈 , 常规手术后 X 线治疗所用剂量往 往不能控制癌肿 , 足量的 X 线治疗可灭绝有些恶性 甲状腺肿瘤 , 对于残余的、复发的和不宜于术的甲状 腺癌 , 利用 X 线治疗还是很适宜的。剂量为 4000Gy/ 6 周。近年来有用计算机来决定理想剂量的尝试 , 但 均应按照照射野的大小、深度、个体化原则 , 而且应 尽量避免过度照射纵隔和骨髓。
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2. 放射性腆治疗大多数原发性甲状腺癌吸 1311 率不高 , 故 1311 治疗效果不明显。用山 I 治疗主要用 于滤泡状腺癌 , 手术切除完全者不考虑 131 I 治疗 , 若 于术切除原发病灶后尚有转移病灶存在者 , 滤泡性或 乳头状甲状腺癌于术未能完全切除者及转移病灶有吸 131 I 功能或定位检查明显有异常的聚 13lJ 组织存在者 , 均可行 1311 治疗。一般甲状腺癌次全切除后 , 约需 1. 1 _ 1. 85GBq (30 _ 50MCi) 131 I 即可 , 对一叶甲状 腺组织 , 需 4. 63_5. 77GBq (125_ 156MCi) 方可达 到目的。转移灶的分化程度并不都相同 , 这能影响放 射腆的吸收 , 转移灶的摄腆能力比较低 , 有人发现转 移灶与正常甲状腺组织吸腆的比例从 1 : 3_ 1 : 60 。
有人认为对颈部淋巴结转移用 6. 48GBq (175MCi) 131 I, 对颈部外转移灶 , 所有剂量为 7.4GBq (200MCi) 以求根治病灶。放射性腆的吸收 , 可借助甲状腺切除术 , 使用大剂量腆破坏正常甲状腺组织或 注射促甲状腺激素 (TSH) 而使之增加。一般在手术后 6 周进行 , 转移灶需经过 1 32 个月才能收集到 放射性棋。在吸 131 I 治疗前每天肌内注射 TSH 10ID或者 20 町 , 连续 5 7 天。若原来服用甲状腺制剂 ,至少要停用一周后再进行吸山 I 治疗 , 为消灭转移和 种植 , 可给大剂量放射性腆 , 目前估计的安全治疗量在 0.129C/kg 以下 , 每 3 6 个月服药一次。 13lJ 放射治疗对广泛肺部小转移灶常有惊人的效果 , 有人报 道 , 肺部广泛转移的甲状腺癌病人用 13lJ 治疗后未再 复发 , Tubiana 报道 5 、 10 年生存率分别为 53% 和 23% 。对于高危险性的病人 (40 岁以上 ) 估计预后 较差者 , 复发或切除不彻底者 , 以及未分化癌和甲状 腺淋巴肉瘤等分化不良的肿瘤 , 采用完整的外放射治 疗要比内服好得多。也有人主张 , 外放射和 131 I 内放 射联合治疗效果优于单纯外放射治疗。 Simpson 主 张 , 对所有侵出甲状腺床的癌肿患者 , 均于术后以中 等量外放射治疗 (4000Gy/3 周 ) 可获满意的局部控 制。甲状腺髓样癌对 1311 治疗一般无效 , 因为 C 细胞 并无浓聚腆的功能 , 然而 Heuman 等报道应用放射性 腆作为该肿瘤病人甲状腺切除术的辅助治疗是有用 的。目前对髓样癌多主张用外放射治疗 , 可取得姑息 性效果。甲状腺恶性淋巴瘤通常采用次全甲状腺切除 术后放疗或化疗 , 放疗采用大野并给予足量 , 文献报 道 , 本瘤对放疗高度敏感 , 一般多主张为 IE 及 11_ 期采用于术、放疗和化疗综合治疗 , 皿 E 期则以化疗 为主。
放射性腆治疗也有它的限制因素。在照射的同时 造血器官、肾脏和生殖腺也能受到放射线作用 , 在女 性甚至所服剂量在安全范围内 , 仍能发生停经现象 , 而这种肿瘤在生育年龄的妇女中发病较高。因此应避 免服用放射性腆治疗。但 Sarder 对山 I 治疗的儿童和 青年甲状腺癌经长期观察 , 他们的生长和娃振与一般 人群元显著差异。如病人和放射剂量选择得当 , 一般 不会引起甲低症状。然而国内张广超等认为儿童甲状 腺乳头状癌对放、化疗效果均不敏感 , 因此术后不必 行常规放化疗。对于有远处转移者 , 可以给予 131 I 内 照射治疗 , 但 1311 治疗可能致癌或诱发白血病 , 而且 影响机体的生长发育 , 因此对小儿甲状腺癌患者不宜 广泛使用。 1991 年 Haysmans 等报道山 I 治疗的一组 甲状腺癌和功能自主性甲状腺结节 , 随访 10 ± 4 年的 结果 , 甲低的发生率为 6% 左右 , 在 25 年后甲低的 发生率高达 40%, 而放射剂量较少 , 则可引起复发 , 有人报道 39 例 1311 治疗甲状腺癌中复发率为 19.4% , 与放射剂量小有关。
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