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..脊柱转移瘤手术治疗
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1.手术治疗脊柱转移瘤的目的①尽可能切除转移瘤 , 虽不能达到根治性切除 , 但大块肿瘤的切除 能增加转移瘤周围卫星病灶对放疗的敏感性 ; ②恢复 脊柱的稳定性 , 缓解由于脊柱不稳产生的疼痛 ; ③对 原发瘤不明者有可能明确病理诊断 , 指导进一步检查 和治疗 ; ④解除肿瘤或骨折块对脊髓的压迫 , 改善瘫 痪症状。为达到此目的 , 手术处理应包括 : ①脊髓和 神经结构与肿瘤组织突起部位的减压 ; ②恢复畸形脊 柱的正常轴线 ; ③恢复和保持脊柱的稳定性。于术虽 不能明显提高患者的生存期 , 但可显著改善生活质 量 , 包括延长行走能力、消除或缓解疼痛、推迟或避免截瘫。
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2. 手术适应证①原发瘤来源不明的单发转移 瘤 , 宜在冰冻活检的同时切除转移瘤 ; ②对放、化疗 不敏感的单发转移瘤 , 估计存活期超过 6 个月者 , 宜 切除转移瘤 , 内固定与骨水泥填塞 , 维持脊柱的稳定 性 ; ③转移瘤致截瘫或濒临截瘫者宜切除转移瘤 ; ④转移瘤致脊柱不稳定 , 有顽固性后背部疼痛者 , 宜 切除转移瘤同时重建脊柱的稳定性。由于脊柱外科手 术技术的逐步提高 , 不仅对脊柱单发转移瘤可进行手 术治疗 , 一些多发脊柱转移瘤也可通过手术达到治疗 目的。
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3. 脊柱转移瘤的手术治疗手术治疗在脊柱转 移瘤的综合治疗中占有特殊的地位 , 特别是脊柱转移 瘤引起的病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫和疼痛 , 非手术治疗难以达到确切的疗效。由于脊柱的部位深 在 , 解剖关系复杂 , 手术难度较大 , 多数脊柱转移瘤 的切除 , 常存在一定的危险性 , 有时可因失血过多而 失败。术者必须高度重视并应充分准备 , 严格掌握手 术适应证和手术方法。脊柱转移瘤的手术治疗主要包 括尽可能地切除转移瘤、脊髓减压以防止神经功能的
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损害及有利于其通过脊柱内固定恢复脊柱正常轴线及 保持脊柱稳定性。
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脊柱转移瘤的切除可依据转移瘤发病的部位、侵 及脊椎的范围选择于术人路。在脊柱的不同节段可有 不同的于术入路 , 同一个椎体的转移瘤可有前手术人 路 ( 椎体切除 ) 减压和后入路椎板减压及侧后方人路 ( 肋横突切除或后外侧入路 ) 减压。不同手术途径的 选择 , 取决于脊髓受累的部位和范围、受累椎体的数 量和区域、是否需行脊柱稳定性子术以及病人的全身 情况。发生于椎体的转移瘤有脊髓受压表现者 , 可由 前方入路切除椎体肿瘤 , 并植骨替代重建脊柱稳定 性。前入路手术复杂 , 出血多 , 创伤大。术中应给予 控制性降压并进行血液动力监测。前方人路切除椎体 肿瘤的优点是可充分显露病变椎体 , 便于病椎切除 , 可同时进行前入路植骨和内固定手术。椎体病变主要 位于硬膜囊前外方者 , 可采用肋横突切除的侧前方入 路。根据所需切除肿瘤的范围切除 3_4 根近侧 8_ 10cm 肋骨 , 在胸膜后显露脊柱及节段血管 , 在结扎 及分离节段血管后 , 充分显露病变椎体 , 便于病椎切 除。肋横突切除入路的优点是不进入胸腔 , 不影响肺 功能 , 同时可进行前入路植骨和内固定于术。后入路 椎板减压可用于脊柱任何平面 , 用于处理脊柱转移瘤 硬膜外受压的病人。在显露椎体后部结构后 , 切除一 个或多个椎板由后侧暴露和减压硬膜囊的压迫。位于 后侧的转移瘤导致硬膜囊后外侧受压者 , 可经后侧有 效的减压。脊髓圆锥以下的转移瘤可经侧方结构显露 并切除前部椎体肿瘤。在颈椎、胸椎和上部腰椎牵拉 脊髓危险 , 应避免牵拉操作。后入路手术简单易行 , 出血少 , 创伤小 , 但对椎体转移瘤的切除不易进行 , 椎体间植骨困难。一些特殊部位的肿瘤 , 如上颈椎 , 由于病变邻近延髓、脊髓、颅神经和臂丛神经 , 术中 易出现呼吸循环障碍、高位截瘫、肿瘤出血、椎动脉 出血等严重并发症随时危及生命。因此 , 必须多科协 作 , 高度重视 , 在气管切开和颅骨牵引下 .采用胸锁 乳突肌前缘广泛切口和前后路联合的门洞形切口可以 显露寰枢椎病变 , 尽量分块咬除或刮除瘤体 , 慎用或 不用器械进入椎管内 , 以磨钻磨掉坚硬的反应骨 , 认 真止血 , 必要时单侧椎动脉出血可以结扎。估计出血 多的椎体转移瘤 , 术前可选择性栓塞瘤体的主要供血 动脉 , 术中控制性低血压 , 并用止血药 .以减少术中 出血。
4. 脊柱转移瘤于术中稳定性的重建
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(1) 重建脊柱稳定性的必要性 : 脊柱转移瘤的治疗不单是切除肿瘤 , 重建脊柱的稳定性也是治疗的一 个重要措施。维持或重建脊柱的稳定性可缓解临床症 状 , 让患者起床活动 , 有利于放疗或化疗 , 巩固放、化疗的效果。不仅转移瘤切除后的最扫雪妄重圭言王 性 , 有些转移瘤虽然不能完全切除 .拟采韦主飞 疗为主要治疗手段以延长生命 , 亦宜在手术兰兰兰二三号 时做内固定 , 以维持脊柱稳定 , 缓解疼痛 .预专王 性骨折和截瘫 , 改善生活质量。脊柱稳定性手术王土 证 : ①因脊柱不稳所致的严重疼痛 ; ②脊柱的椎体互之 后部椎板结构破坏 , 即将发生脊柱病理性骨折 : 二斤 脊柱减压椎体或椎板被广泛切除。脊柱稳定手术的目 的是减少己存在的椎体畸形和获得立即的脊柱稳定 性。
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(2) 维持稳定性的时限 : 脊柱转移瘤的肿瘤切除 后必须重建其稳定性 , 单纯靠内固定器的固定是短时 间的 , 依靠植骨的骨性融合获得的稳定性才是长久 的。根据转移瘤性质和病人的体质 , 预计生存期短的 高度恶性肿瘤 , 特别是预后差的转移瘤 , 一般把内固 定的目标定为稳定 2_3 年 , 主要通过各种内固定器 加骨水泥固定来获得暂时性稳定。能治愈的预计生存 期长的低度恶性肿瘤 , 需要通过椎间植骨融合或各种 内固定器固定加植骨融合来获得永久性稳定。
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(3) 稳定性的重建 :
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1) 前路于术稳定性的重建 : 适用于转移瘤病变椎体切除后缺损椎体的稳定性重建。重建方式可选 择 : ①椎体间植骨融合术。对于椎体转移瘤可彻底切 除或大部切除、预计肿瘤的组织学特性为生存期长的 低度恶性肿瘤 , 可行椎体间大块嵌入植骨 ; ②内固定 器加植骨术。预计生存期长的低度恶性转移瘤 , 可行 椎体内固定器固定及椎体间植骨。内固定器械种类很 多 , 包括 ORION 、 ALPS 、 WINWS 及 Z-plate 前 路钢板内固定系统、椎体钉、 TSRH 前路内固定系统 和 Kaneda 器等 ; ③内固定器加充填物。多用于组织 学特性恶性程度较高的脊柱转移瘤 , 内固定器种类同 上述。充填物包括骨水泥和是基磷灰石块等 ; ④人工 椎体置换术。各种金属椎体、生物陶瓷椎体、铁网加 植骨等多用于中、下颈椎和中、下胸椎的转移瘤 c Sundaresan 等报道了一组 101 例转移瘤病人行椎体切 除和前路稳定手术 5 年以上的结果 , 其中颈椎 13 例 . 胸椎 68 例 , 腰椎 20 例。依据病变部位各取前人路手 术途径 , 在充分减压后 , 前路内固定。手术后的病人重新恢复自主活动 , 没有因手术而加重神经主 状。
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2) 后路子术稳定性的重建 : 用于后入路转移专 切除术后的脊柱稳定性的重建 , 多发性转移嘻 .言圣 于术难以切除或预后差 , 切除的价值不大者 .可宦亏 路椎板切除 , 从椎管后外侧绕到前外侧切除种专云二号 理性后凸骨块 , 解除脊髓或马尾压迫 .信、复专毛三三 E 线 , 达到前方间接减压 .后方直接减压的目的，以缓解疼痛 , 改善神经功能。重建方式可选择 : ①经椎弓 根脊柱内固定系统。经椎弓根脊柱内固定器种类很 多 , 第一类是椎弓根螺丝钉加螺纹棒或棍或杆 , 如 Dick 、 APF 、 RF 和 AF 内固定系统 , 过去都用于 胸腰短节段固定。由于椎弓根螺钉的不断改进 , 近 年来又有国际上常用而国内已开始使用的 TSRH 和 Isola 新型后路固定器 , 用于胸腰椎各段 , 下达撤骨 , 上端与下端固定到正常脊柱 , 连接长棒可跨越病椎可做长段固定。第二类是椎弓根螺钉加钢板。如 Roy- Camille 和 Steffee 内固定系统。可做长、短节段内固 定术 ; ②双 Harrington 棒或 CD 棒与椎板下节段钢丝固定术。多用于长节段固定 ; ③矩形或 "U" 型 Lu- que 环与椎板下节段钢丝固定 , 后外侧植骨术 , 可用 于长节段 , 也可用于颈椎及上胸椎的短节段固定 , 但 因不如上述两类固定器有支撑与防压缩的作用 , 故目 前已较少使用。
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3) 前后路联合手术稳定性的重建 : 用于预后稍 好的椎骨单发转移瘤 , 原发灶已根除者 , 行全脊椎切 除后椎骨缺损的重建。重建方式可选择 : ①前路椎体 转移瘤切除后采用自体或异体长管骨植骨 , 加用或不 用椎体内固定器 ; 后路椎弓肿瘤切除后 , 用长节段内 固定器 , 如双 Harrington 棒或 CD 棒与椎板下节段钢 丝固定 , 或 TSRH 后路内固定系统 ; ②很有前途的 趋势是行全脊椎切除后 , 前路用铁合金人工椎体或铁网加植骨 , 后路用 TSRH 后路内固定系统。
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由于现代脊柱外科器械的迅速发展 , 脊柱外科手 术操作变的越来越复杂 , 固定节段更长 , 并发症相对 增多。文献报道内固定器械安放失败、植骨移位、皮 肤裂开、内固定松动、折断等并不少见。胡云讪 | 报道 的通过手术治疗脊柱肿瘤重建稳定性 138 例中 , 稳定 性丧失共 18 例 03.04%), 其中断钉、断棒致稳定 性丧失 7 例 , 3 例与内固定器安放不妥有关 , 2 例与 未植骨而过度活动有关 ; 内固定器松动、移位致稳定 性丧失 9 例 , 7 例为肿瘤复发或病变扩大所致 , 2 例 与术中固定不牢有关 ; 植骨块移位未愈合致稳定性丧 失 2 例。因此 , 改进内固定器、选用耐疲劳的钻、铭 或铁合金材料、掌握正确的内固定技术、充分植骨并 促进骨性融合等均为预防稳定性丧失的重要措施。各 种内固定器都各有其适应征和局限性 , 不能千篇一 律、片面强调某一种内固定器 , 任何一种手术人路和 一种内固定器都不能解决所有脊柱肿瘤的切除和稳定 性的重建问题 , 只有在全面掌握各种手术人路和内固 定器原理的基础上 , 根据每位患者的具体情况 , 选择 好手术适应证并注意手术的各个环节 , 才能取得预期的效果。随着脊柱内固定器的不断改进 , 稳定性的重 建水平将会进一步提高。总之 , 随着化疗、放疗、生物治疗以及骨科、肿 瘤外科的发展 , 对骨转移瘤治疗的概念有明显的更 新。视骨转移瘤为绝症而放弃治疗的悲观观点已成为 过去。作为骨科医生在全面掌握脊柱转移瘤概念的基 础上 , 应转变传统的观点 , 对部分合适的病例采取积 极的手术治疗会得到较好的疗效 , 但脊柱转移瘤的治 疗同样应遵循肿瘤综合治疗的原则 , 偏重一种方法而 忽视另一种方法的态度都是不负责任的。只有这样才 能达到治疗脊柱转移瘤的目的 : 缓解患者的疼痛 , 提 高生存质量 .在困难的条件下延长患者生命。
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