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卵巢癌发病比较隐蔽 , 至症状出现时病变常已属晚期。资料表明卵巢癌初次就诊时 , 70% 己属晚期。卵巢癌转移主要的两种方式 , 阳性率可达 50% 以上。自从 1975 年 Griffiths 首次提出卵巢癌的肿瘤细胞减灭术以来 , 晚期卵巢癌 ( 主要是Ⅲ期 ) 的预后有了明显改善 , 但由于 IV 期卵巢上皮性癌出现了腹腔外的转移 , 行肿瘤细胞减灭术后 , 残留的远处转移病灶仍是广泛播散的根源和最终致死原因。因此 , 化疗是Ⅳ期卵巢上皮性癌术后至关重要的治疗手段。
有关卵巢癌的化疗 , 文献报道 , 20 世纪 70 年代以前主要应用单一药物 , 首推烧化剂 , 近来新的抗肿瘤药物 , 如阿霉素、六甲嘧胺、 顺铂等的疗效亦好 , 而且几种药物联合应用 , 可增加抗肿瘤的疗效及减少或延缓耐药的发生。
联合化疗的配伍原则 : ①每一药物单独使用时均应对卵巢上皮癌有效 ; ②各药应具有不同的抗肿瘤机制 , 分别作用于不同环节 ; ③各药之间的药疗至少有相加作用 , 如具有协同作用则更为理想 ; ④各药对主要器官的毒性应有所不同 ; ⑤联合用药所引起的毒性反应不超过可以耐受的范围 , 且可以在短期内消退以保证疗程的反复进行。
。自从顺铅在临床使用以来 , 使卵巢癌的疗效显著提高 , 近年来 , 又研究了顺铅同其他药物的联合使用方法 , 其中 PAC 方案 , 对卵巢上皮性肿瘤的疗效最好。有效率可达 79%, 但在用药过程中应注意肾功损害、白细胞减少、血小板减少、贫血、恶心、呕吐、听力损害、心肌损害等毒副作用。
。关于用药途径 , 由于卵巢癌转移方式主要是沿腹腔内各脏器表面扩散 , 其次是通过盆腔及腹腔内淋巴结向上扩散 , 故用药途径可选择全身用药或 ( 和 ) 腹腔内局部用药。静脉化疗可迅速提高血药浓度峰值 , 并同时对远处转移灶起作用 , 其疗效主要取决于药物 的总剂量和剂量强度。然而 , 药物剂量的增加受到全身严重毒性反应的限制 , 并且肿瘤局部和腹腔内药物浓度低 , 药效维持时间短。而腹腔化疗可使药物在相 当长时间内保持较高的浓度 ( 局部药物浓度高于静脉给药的 10-1000 倍 ) 和肿瘤直接广泛接触 , 有利于药物在腹腔内发挥作用 , 能有效的控制顽固性腹水。腹腔内用药血浆中的浓度低 , 化疗药物造成的全身毒性反应相对低。利用腹腔内及血浆内药物浓度差的特点 , 可在血浆中药物浓度安全范围内 , 加大腹腔化疗剂量 , 增加抗肿瘤效果 , 腹腔内化疗药物经门脉系统 吸收 , 局部的药物浓度比周围高 , 有利于肝转移的治疗。因此腹腔化疗是一条理想的给药途径。但经统计学检验腹腔内用药与全身用药的有效率 , 无明显差异。而且 , 腹腔内化疗药物对肿瘤的直接作用仅限于浅表组织 ( 厚度约 O. 1 2. Ocm) 。所以残留的癌灶如果较大时 , 更需配合静脉注射等其他全身用药。另外 , 普遍认为 , 开放的导管由于与腹腔相通而极易引起多种并发症 , 发生率可达 11. 1% 30.6%, 且因放置的部位不合适可引起局部组织的坏死或由于导管堵塞等并发症而不得将导管拔除 , 使治疗中断。肠穿 孔和肠梗阻是最为严重的并发症。采用全身与腹腔联合化疗 , 取之静脉和腹腔化疗的优点 , 既可使卵巢癌的原发灶和腹腔器官弥漫性种植灶持续浸泡在高浓度的抗癌药液中 , 又可通过静脉到达瘤体内部及杀灭远处 ( 腹腔外 ) 转移灶 ; 既可使血药保持较长时间的低浓度 , 又可间断地提高血药浓度峰值 , 共同发挥抗癌作用。
。癌性腹水是卵巢恶性肿瘤晚期常见的并发症。卵巢癌患者癌细胞可阻塞淋巴管 , 暂时可阻挡癌细胞的腹膜外转移 , 但也可促使腹水的产生 , 肿瘤转移至腹膜和大网膜时引起局部刺激 , 使血浆蛋白渗漏至腹腔形成腹水 , 患者低蛋白血症能产生腹水 , 腹腔广泛转 移也可促使腹水产生。研究显示 , 卵巢癌产生腹水的相关因素甚多 : ①年龄 : 卵巢癌以上皮性癌最多见 , 其随妇女年龄增长 , 卵巢肿瘤发生率也增加 , 腹水产生率也增加。②期别 : 随临床期别进展 , 腹水产生也逐渐增多 , 腹水癌细胞阳性率也增高 , 石一复等研究 Ⅲ、 Ⅳ患者腹水中癌细胞检出率为 91. 2% 。③肿瘤表面有外生型癌瘤或肿瘤破裂 , 易致癌细胞播散和种植 , 并剌激腹膜和大网膜产生腹水。④卵巢肿瘤组织学类 型 : 一般浆液性囊腺癌易产生腹水 , 资料表明 , 子宫内膜样癌、浆液性囊腺癌和蒙古液性囊腺癌均易产生腹水 , 且腹水中癌细胞检出率也高 , 分别为 70.0% 、61. 9% 、和 50.0% 。⑤转移部位 : 癌中有大网膜、 肠管、横脑等转移者与腹水产生密切相关。卵巢癌腹 水中检测癌细胞对鉴别良、恶性 , 分期 , 治疗和预后 等均有关。腹水中癌细胞的检出率可受多种因素的影响。石一复研究阳性检出率为 57.6% (34/59), 与临床期别、组织学类型、腹腔转移、肿瘤有无破溃、 癌肿是否外生型、年龄等有关。此外 , 检测方法也很重要。腹水宜采集腹腔穿刺结束前或开腹吸取将结束 并未经探查的至少 200ml 腹水 , 以尽量代表腹水中癌细胞脱落的真实性 , 避免因探查后而人为造成癌细胞脱落 ; 标本采集后宜即送细胞室检测 , 不宜搁置过久 , 以免影响结果 ; 将收集的腹水至少 200ml 均分装置入 50ml 的大离心管 , 用大离心机离心 , 2000r/ min, 共 5min, 沉渣处理后由专业人员检测 , 可提高腹水癌细胞的检出率。腹水检测中有时虽不能发现典型的癌细胞 , 但如出现间皮细胞 ( 肿瘤刺激 ) 、砂粒体或教液卡红细胞 , 也为恶性肿瘤的特征。因术中丧失大量腹水致蛋白丢失对患者水电解质及蛋白质平衡以及术后恢复均有较大影响。刘素玲报道术前给以髓 内动脉灌注化疗可以使腹水减少 , 同时可增加彻底手术的机会 , 总有效率为 66.6% 。
。在 DDP 化疗时代以前 , 化疗期限定为 5 年 , 一 般术后第一年要化疗 8_12 个疗程 , 第二年每 3 月化疗 1 个疗程 , 以后每 6 月化疗 1 次至 5 年。近年来都倾向于总疗程以 6 个疗程为宜。丹麦一个研究协作组曾以 PAC 方案治疗 202 例临床Ⅲ、Ⅳ期的晚期卵巢癌 , 并按 6 个疗程及 12 个疗程随机分组比较观察其疗效。在病理完全缓解率 , 平均生存期限及 3 年生存率方面无明显差别。曹泽毅等认为已完成 6 个疗程而继续静脉化疗意义不大 , 并不增加生存率。如果 6 个疗程后二次探查发现有小残存灶 , 也不宜继续静脉化疗 , 可以考虑腹腔化疗或免疫治疗。
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