喉癌的手术治疗

喉癌手术治疗的方式很多 , 主要是围绕远期疗效和功能的恢复而设计的 , 同时也是随着人们对喉癌认识的不断进步而改进的。目前总的原则是 , 依据癌灶的原发部位、临床分期、病理类型 , 在保证病变彻底干净切除的前提下适当考虑功能的恢复和重建 , 因为这对患者的预后更为有利。现简要介绍常用于术方式的选择及效果。

1. 半喉切除或喉部分切除术根据病变的部位不同 , 半喉切除包括前外侧半喉 , 声门上水平半喉 , 半喉切除前外侧半喉切除和 3/4 喉切除。主要适用于声带癌已扩展到声带突 , 一侧声带癌已超过前连合 , 声带癌向声门下发展 , 或一侧声带癌经放射治疗后病 变未消退者。声门上水平半喉切除 , 适用于会厌癌、喉前庭及 喉室带癌 , 会厌舌面及舌根部癌或会厌癌经放疗后未 完全消退者。

半喉切除术 , 最先开始于 1862 年 , 但是由于当 时人们认识的局限性 , 曾被视为保守性手术 , 根治不彻底并怀疑其远期疗效 , 而被临床所抛弃。直到 20 世纪 50 年代初 , 喉的胚胎学和病理解剖学方面的研究获得了突破性的进展 , 证明了声门水平以上为一个 单独的解剖区域 , 其淋巴回流只到会厌间隙 , 而很少穿过声门下行。其声带和声门下自成为一个淋巴引流系统 , 其淋巴引流一般也不超越声门上行。 Bocca 观察了 160 例喉癌标本后发现 , 假声带、会厌等声门上 癌 , 未侵犯声带及喉室 , 多数向前上 , 而很少向下侵犯 , 声带癌则多向同一水平或声门上扩展。这一发现为半喉切除术提供了胚胎、病理和解剖学基础 , 从而 使各种类型的半喉切除 , 横位半喉、垂直半喉、前侧 位半喉、单纯喉裂开声带切除等术式相继出现 , 并得到了迅速的发展 , 也取得了令人满意的手术效果。经过大量的实践观察证明 , 半喉切除术只要适应证选择得当 , 无论是术后的 5 年生存率和功能的恢复重建都 可以与全喉切除术相媲美。

切除重建喉功能主要是发音和呼吸功能 , 但无论是半喉切除或喉大部分切除 , 都必须是在彻底切除肿瘤的前提下。实践证明 , 半喉或部分喉切除术后的 5 年生存率并不亚于全喉切除。加上又保留了部分功能 , 许多学者经过大量实践后认为 , 包括毛和 T3 喉癌患者选择大部分切除的方法都可避免全喉切除 , 其 3 年、 5 年生存率分别为 78% 和 58%, 而全喉切除的 3 年、 5 年生存率为 54% 。但是 , 由于这种子术要不同程度的保留部分喉组织 , 故要求手术时要有一定的经验 , 特别是在对病变范围的估计 , 临床分期的判定及切除范围方面都要求准确恰当 , 否则 , 会增加术后的复发率。许多临床学者认为 , 半喉或部分喉切除的局部复发率在 10% 左右 , 在复发的患者中 , 大多数与癌灶的原发部位及手术方式有关 , 从部位看以跨声门型的复发率最高 , 达到 31.3%, 手术方式以声门上水平切除的复发率最高 , 达 42.9%, 50% 左右的复发者属于有深层浸润。

2. 全喉切除术全喉切除术始于 1873 年 , 第 1 例喉癌喉全切除术获得成功 , 此后全喉切除术被视为 喉癌的根治性术式 , 一直在临床上占有统治地位。特 别是在抗生素问世后 , 手术的死亡率已大大降低 , 临 床应用更广泛。尽管目前半喉切除、部分喉切除术已 经得到了广泛的发展 , 但是全喉切除术仍然是喉癌治 疗的主要手术方法。

全喉切除适用于肿瘤范围较广 , 主要是临床田、 凹期患者。如癌肿占据 f 侧或两侧声带 , 并有声带固 定者 , 前联合有比较明显的侵犯 , 可能已波及声门下区者。声门上区喉室带、会厌癌或声门下区癌及喉部 其他类型的恶性肿瘤。

全喉切除术的优点是 , 癌肿组织切除相对彻底 , 局部复发的机会相对少 , 其缺点和不足是手术使患者 终生失去喉头 , 失去正常的语言 , 不能保证正常的生 理呼吸通路 , 这对某些早期病变局限的患者 , 确实值 得惋惜。另外全喉切除术咽瘦的发生率可达 14. 8%_ 17.8%, 约有 50% 的病人需长期带管 , 个别患者需经历较长时间的锻炼和适应才能解决术后的误咽问 题 , 有时患者要付出巨大的耐性和毅力 , 这些生活质 量的降低可能会直接影响生存时间和生存质量。

全喉切除术的效果 , 前面已经述及 , 决定其效果的因素是多方面的 , 但是主要决定于肿瘤的原发部位、临床分期、病理组织学类型、有元转移以及手术者的临床经验和所选择的术式等。

3. 颈淋巴结的处理喉癌患者最终的主要死亡原因是颈部淋巴结转移或肺转移。因此喉癌患者是否常规行颈部淋巴结清除术 ( 简称颈廓清 ), 是临床上的实际问题。但是到目前为止 , 对如何选择适应证以及颈廓清的时机应放在什么时候 , 仍存在不同意见。现综合各种不同意见讨论如下：

对临床上已经在颈部触及肿大淋巴结者 , 元论原发病灶在什么位置 , 分期如何 , 在切除喉部癌肿的同 时 , 对颈部做治疗性颈廓清 , 已取得共识。但是对临 床上未触及淋巴结的 No 患者 , 是否常规行预防性颈 廓清问题 , 的确存在争议。声门型癌转移发生晚 , 手 术时有转移者不足 5%, 故有人主张 , 对声门型癌 , 颈部未触及淋巴结肿大者 , 行观察而不做常规廓清 , 而对声门上和声门下型 , 由于局部血供及淋巴分布丰 富 , 声门上癌分化程度一般较差 , 颈部淋巴结转移的 机会较多 , 于术时声门上型已有转移者 , 可达 40% 左右 , 声门下型在 13%_20% , 因此对声门上型癌 应持积极态度 , 主张声门上癌应常规行预防性廓清。 但也有人持反对意见 , 认为在未发生转移的情况下 , 过早廓清有破坏颈部淋巴组织防御机能的可能 , 不利 于预后。同时还认为 , 只要一旦发现有颈淋巴结转移 , 无论是否行廓清其 5 年生存率均难超过 50% , 因此是否颈廓清并没有什么实际意义。另外也有人主 张在术中探查 , 发现可疑淋巴结即送病理检查 , 阳性 者给予清扫 , 阴性者暂给予观察。亦有人主张 , 即使 是声门上癌如原发灶小于 1cm, 病程短 , 确实无淋巴 结转移者 , 可以在严密观察下暂缓廓清。声门下癌已 有声带固定或侵及声门上区者 , 也应考虑做同侧颈廓清。有资料认为 , 对 I, II 期病例选择颈廓清术与未 作廓清术预后差别不显著 , 田、凹期有明显差别 , 因 此临床田、 N 期者应尽量作选择性颈廓清术。对 No 特别是 Tl 、 Tz 的 No 病例免于不必要的颈廓清术。

关于颈廓清的时机 , 多主张在切除原发灶的同时 一期进行 , 并且先行廓清然后切除喉部原发灶。但也 有人对双侧均需廓清者 , 主张二期于术 , 认为这样对 患者损伤小 , 有利于术后的恢复。经典的颈廓清 , 是上起下领骨的游离缘 , 下到锁骨上缘 , 前自颈中线 , 后达斜方肌的前缘 , 深层在椎前筋膜浅面的范围。将颈部所有浅、深淋巴结 , 淋巴管及其周围的筋膜 , 颈阔肌 , 胸锁乳突肌、肩脚舌骨肌 , 二腹肌 , 脂肪组织 , 疏松结缔组织 , 颈内静脉 , 债下腺及部分腮腺和所有被癌组织侵犯的血管、神经等一并整块切除。由于这种手术切除范围大 , 损失的软组织多 , 易出现感染伤口的坏死、静脉回流障碍、神经瘫痪等并发症。并且实践证明 , 这种较大范围的廓清 , 并未能真正的提高 5 年生存率和有效的预防复发。因此 , 近年来，多数学者主张治疗性廓清 , 在彻底清除可疑淋巴结的情况下 , 保留胸锁乳突肌、颈静脉、副神经和其他软组织。文献认为 , 这不但对患者打击较小 , 有利于术后的恢复 ,5 年生存率也不低于前者。