肝癌的诊断 应明确 4 个方面 , 即定位、定性、定量和定分期。所谓定位就是要弄清发生肿瘤的部位 , 例如是位于肝脏左叶还是右叶 , 与邻近血管、胆管的关系等。定性即分清肿瘤的良、恶性 , 如为恶性肿瘤则要区分是上皮来源的恶性肿瘤还是间叶组织来源的恶性肿瘤等。定量则是指确定肿瘤的大小、瘤灶的数量、有无肝外转移等。定分期指的是根据定位、定性、定量等诊断确定分期。诊断时应有机地采用各种手段和方法 , 取得诊断依据 , 但切忌盲目的、不必要的重复检查 , 以免给患者带来无谓的痛苦和经济负担 , 有时还有可能延误治疗。

( 一 ) 肝癌的诊断序

当怀疑肝癌的可能时 , 可参照下述程序作出 肝癌的有效 诊断 :

1. 首先应作甲胎蛋白 (AFP) 检查。如 AFP>400 μ g/L, 并能排除 妊娠 、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等疾病 ,B 超发现肝脏实质性占位病变 , 即可诊断为肝癌。如 B 超未见到占位病灶 , 则应考虑作 CT 或 MRI 检查 , 一旦有明确的实质性占位即可作出诊断。

2. 如 AFP<200 μ g/L 而又二 _20 μ g/L 时 , 应作 AFP 异质体分析和 ( 或 ) 相关的血清酶学检查 ( 如 : γ - 谷 胺 西先转 肽 酶及其同工酶、醒缩酶同工酶 A 、岩藻糖 苷 酶、抗 胰 蛋白 酶、碱性磷酸酶同工酶 I 、 5' - 核 苷 磷酸二酶酶同工酶 V 、丙 酮 酸激酶同工酶、胎盘型谷 胱苷肽 s- 转移酶等 ) , 其他标记如异常的凝血酶、铁蛋白与酸性铁蛋白等 , 亦有助于诊 断 , 如为阳性 , 则肝癌可能性较大 , 应继续随访 , 并作影像学检查。

3. AFP<400 μ g/L 而又 _ 200g/L 时 , 也应作 B 超检查 , 如有肝脏实质性占位病变应高度怀疑为肝癌 , 如能进一步排除 妊娠 、活动性肝病、转移性肝癌则可作出诊断。如 B 超检查未见占位病灶 , 应定期随访 AFP 水平。如 AFP 不断升高 , 则肝癌的可能性非常大 , 应参照前述第一项方法进行影像学检查 , 如能检出占位病变 , 诊断可确立。如随访中 AFP 水平逐渐下降至 20 μ g/L 以下 , 且影像学检查未见占位者 , 多为活动性肝病 , 大致可排除肝癌。

4. 由于我国肝癌患者中约 30% 为 AFP 阴性 , 因此即使 AFP <20 μ g/L, 如有肝癌的临床症状和体征 , 仍不能轻易排除肝癌。此时应依照第一项的次序作 B 超、 CT 、 MRI 及肝动脉造影等检查 , 同时检查血清酶学。如发现典型的肝癌影像学表现且碱性磷酸酶 (AKP) 、γ - 谷氨酸转肤酶 ( γ -GT) 异常升高 , 也可诊断为肝癌。如仅有血清酶学异常 而无明确的占位病变 , 则应定期随访。如影像学检查有占位性病灶 , 可在 B 超或 CT 导 引下行肝穿刺活检 , 以取得病理学诊断。

关于肝癌的临床诊断与分期标准 , 在我国最早由 1977 年的全国肝癌防治研究协作 会议拟定。但随着科技进步、经验的积累 , 亦发现其中的许多不足之处 , 虽曾有几次局 部修改 , 但缺乏更广泛的论证。其间国际抗癌联盟 (DICC) 亦曾发布原发性肝癌的 TNM 分期标准。中国抗癌协会肝癌专业委员会考虑到国际抗癌联盟的标准需在取得病 理检查后方能作出判断 , 而我国肝癌病例能做手术切除或病理检查的不多 , 参照世界各 国结合肝功能情况一并考虑的临床分期方案 , 拟定了适合我国国情的临床诊断和分期标 准。 1999 年在成都召开的全国肝癌学术会议上提出后曾引起了广泛的讨论。近两年来 征求了各方意见。在此基础上 ,2001 年 9 月在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上正式通过了 " 原发性肝癌的临床诊断与分期标准 " 。现介绍如下。

( 二 ) 肝癌的诊断 标准

1. AFP <400 μ g/L, 能排除 妊娠 、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌 , 并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物 (DCP 、 GGT" AFU 及 CA19-9 等 ) 阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。    

2. AFP >400 μ g/L, 能排除 妊娠 、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌 , 并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

3. 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶 ( 包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞 ) 并能排除转移性肝癌者。

( 三 ) 肝癌的 TNM 分期

按照国际抗癌联盟标准 (1987 年 ) , 肝癌的 TNM 分期如下。

T1 : 单个结节 , 小于等于 2cm , 无血管侵犯。

T2: 单个结节 , 小于等于 2cm , 有血管侵犯。或多个结节 , 但局限于一叶 , 小于等于 2cm ,无 血管侵犯。或单个结节 , > 2cm, 无血管侵犯。

    T3: 单个结节 , > 2cm, 有血管侵犯。或多个结节 , 但局限于一叶 , 运 2cm, 有血管侵犯。或多个结节 , 局限一叶 , > 2cm, 有或 无 血管侵犯。

曰 : 多个结节 , 超出一叶 ; 侵犯门静脉主干或侵犯门静脉。

NO: 无区域淋巴转移 O

N1 : 有区域淋巴转移。

MO: 无远处转移。

MI: 有远处转移。

( 四 ) 肝癌的分期标准

Ia: 单个肿瘤最大直径 < 3em, 无 癌栓、腹腔淋巴结及远处转移 ; 肝功能分级 Child A-

   Ib: 单个或两个肿瘤最大直径之和 <5em, 在半肝 , 无 癌栓 , 无腹腔淋巴结转移及远处转移 ; 肝功能分级 Child A 。

lla: 单个或两个肿瘤最大直径之和运 IDem, 在半肝或两个肿瘤最大直径之和 4 5em, 在左右两半肝、 无 癌栓、腹腔淋巴结及远处转移 ; 肝功能分级 Child A 。

llb: 单个或两个肿瘤最大直径之和 > IDem, 在半肝或两个肿瘤最大直径之和 > 5em, 在左、右两半肝 , 或多个肿瘤 , 无 癌栓、腹腔淋巴结及远处转移 ; 肝功能分级 Child A 。肿瘤情况不论 , 有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和 ( 或 ) 肝功能分级 Child Bo

   illa: 肿瘤情况不论 , 有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一 ;

肝功能分级 Child A 或 B 。

   illb: 肿瘤情况不论 , 癌栓、转移情况不论 ; 肝功能分级 Child C 。应指出的是 , AFP 阴性者即使符合临床诊断标准 , 其诊断正确性仍难以超过 90% 。

因此 , 肝癌的诊断应尽可能通过肝穿刺活检术取得病理学依据 , 提高肝癌的确诊率。