肝癌的 CT 检查方法

( 一 ) 检查前准备

患者需禁食 4_ 6H , 于检查前 30min 口服 1. 5% _3% 泛影葡胶溶液 1000 时 , 并在上 检查台之前再服用 200ML , 使胃和中上腹的小肠充盈。这样可避免它们与腹部肿块或增 大的淋巴结等相混淆 , 也利于清楚地勾画出肝、胆、脾、膜、肾等脏器的轮廓。因桶子 水中含有较多的饵离子 , 血饵增高可加重或恶化原有某些疾病 , 故糖尿病及高血御的患 者应禁止服用 60% 泛影葡胶加椅子水配制成的 1. 5% _3% 泛影葡胶溶液。采用离子型 腆造影剂 ( 如 60% 泛影葡胶 ) 作增强后扫描者 , 一般应作腆过敏试验。常用的方法是 , 事先静脉内注射 300 毛泛影葡胶 1mI 或静脉注射前预先滴注 60% 泛影葡胶 1 _ 2ml, 以观 察有元过敏反应。非离子型腆造影剂 ( 如 Omnipaque 、 Iopamidol 和 Ultravist 等 ) 因其过 敏反应发生率很低 , 用它作增强后扫描时 , 一般可不做腆过敏试验。对于那些对腆造影 剂有过敏反应高危因素的患者 , 在必须做增强后扫描时 , 应尽可能地选用非离子型腆造 影剂 , 并预先静脉注射地塞米松 10mg 。训练好患者平静呼吸和在一致的吸气幅度下屏 气亦十分重要 , 以保证整个肝脏顺次扫描而元遗漏的区域。另外 , 需去除检查部位的金 属异物。肠道内残留大量硫酸银剂者 , 应在锁剂排尽后再做 CT 检查。

（二）检查方法

肝脏 CT 检查方法可分为腆造影剂增强前扫描 ( 平扫 ) 和增强后扫描两大类。前者静脉内未注入造影剂 , 仅凭借正常肝组织与病变组织之间的天然密度差别来鉴别。一般两者之间的 CT 值至少要相差 10Hu, 才能明确显示肝内病灶。后者静脉内注入了大量的造影剂 , 目的是通过造影剂的应用增强正常肝组织与病变肝组织之间的密度差别。增强后扫描的方法较多 , 也最为复杂 , 其中还包括与选择性血管造影技术相结合的动脉造影 CT 和经动脉门静脉造影 CT 。总的作用归结为 4 点 : 增强平扫未能发现或可疑病变的可见性 ; 区分肝内外血管结构与非血管结构 ; 区分囊性和实质性病变 ; 观察病灶的强化特点以利于定性诊断。

1. CT 平扫患者一般仰卧在检查台上 , 必要时可取俯卧位或侧卧位 , 例如 , 因肝左叶邻近胃肠道内气体及造影剂所致伪影的影响而不能满意显示时 , 可取俯卧位。扫描范围包括踊顶部至肝下缘的整个肝脏。通常采用 10mm 层厚 , 遇到小的病灶可增加薄层扫描 (2 -Smm) , 以克服由部分容积效应产生的缺点。每层扫描时要求患者屏气的幅度一致。在扫描过程中 , 须仔细观察肝脏形态、大小和密度的改变 ; 要仔细调节窗宽窗位 , 增加对比度 , 以提高肝内病灶的检出率。 CT 平扫一般用于以前有造影剂过敏反应和肾功能有损害的患者或与增强后扫描联合应用。 CT 平扫有助于发现富血管肿瘤 ( 如类癌、膜岛细胞癌、肾癌、乳腺癌和肉瘤等 ) 的肝内转移性病灶和显示钙化、出血等病理变化。 CT 平扫对肝硬化患者发生原发性肝癌的诊断敏感性差 , 检出率仅为 37%~ 45% 。

2. 团注法增强 CT 团注法的意思是以每秒 1. S -2ml 的速率从静脉内注入大量造影 剂 (80 -12000 左右 ) , 即于 1 - 2min 内经静脉加压注入 100ml 左右的造影剂。造影剂 经血液循环到达肝脏 , 血管和肝脏的密度升高 , 称之为强化。其最简易的方法是在静脉 穿刺成功后 , 经排气皮条向造影剂瓶内注入 50 60ml 的空气 , 使之在造影剂平面上形 成一定的压力 , 促进造影剂的快速滴注。亦可采用压力注射器推注造影剂。在给药完毕 或给药过程中自脯顶向肝下缘顺次行全肝扫描。此法增强效果较好 , 目前国内应用最普 遍。如发现病灶 , 则在注射完造影剂后相隔 10 -lSmin, 在病灶所在平面再做重复扫描 即延迟扫描 , 以资鉴别病灶性质。

3. 动脉造影 CT 应用 Seldinges 技术经股动脉穿刺 , 将导管置于肝固有动脉内直接 注射造影剂 , 然后自踊顶向下分组作动态扫描 , 每 4 层为一组 , 全肝分为若干个组 0 30% 的造影剂以 lrnVs 的速度注入 , 并于造影剂注射开始后第 5 秒行 CT 扫描。如有肝 动脉变异情况 , 可将导管分别置于右肝和左肝动脉内重复上述过程。本法亦可采用每次 2 -3 层动态扫描 , 间歇团注 15ml 造影剂的给药方式 , 直至全肝扫描完成 c 动脉造影 CT 可显示直径 1crn 以下的微小病灶 , 其敏感性高于团注法动态 CT 检查。在动脉造影 CT 图像上 , 富血管的肿瘤可呈显著的高密度病灶 , 少血管恶性病变的周围亦可见血管强化。

4. 经动脉门静脉造影 CT 应用 Seldinges 技术经股动脉穿刺 , 将导管置于肠系膜上动脉或脾动脉内直接注射造影剂 , 于门静脉期行全肝 CT 扫描。造影剂注射速率常为 1 -1. 5rn ν s, 造影剂浓度为 60%, CT 扫描始于造影剂注射开始后第 20 秒 , 扫描方法与 动脉造影 CT 相同。整个扫描过程大约在 2 -2. 5rnin 内完成。本法增加了主要由门静脉 供血的正常肝实质的密度 , 而主要由肝动脉供血的肿瘤强化不明显 , 从而使两者之间的 密度差别增大 , 提高了病灶的检出率。本法和前述的动脉造影 CT 是目前公认的检查小 肝癌最灵敏的方法。其中前者的敏感性略高于后者 , 但其特异性则稍逊色于后者。这两 种方法均属侵入性检查方法。应严格掌握适应证。

5. 延迟 CT 在静脉注射大剂量造影剂 ( 相当于 60g 腆当量 ) 4-6h 后行全肝 CT 扫描。其原理是 1% -2% 的腆造影剂经肝排泄 , 在其排入胆道之前 , 腆滞留在正常肝实质内 , 使正常肝实质的 CT 值升高约 20Hu, 而此时病灶内已无棋滞留 , 病灶呈低密度影 , 这样增加了两者之间的密度差别。本法可作为上述各种肝脏增强 CT 检查的一种补充。

6. 团注法动态增强 CT 又分床面移动的全肝动态扫描和床面固定的单个层面 ( 病 灶所在平面 ) 动态扫描。造影剂宜采用 60% 的浓度。给药方式有两种 , 一是先以每秒 1. S -2. SOO 的速率注入造影剂 so - 90 时 , 然后再以每秒 1 时的速率注入造影剂 90 - 130ml ( 双相注射 ) ; 二是始终以每秒 1. S - 2. Sml 的恒定速率注入造影剂 100 -180ml 。

最近 , Foley 报道将动态扫描的起始扫描时间从原先注射后的第 ISs 改为第 4Ss 开始 , 其肝实质和肝静脉强化效果更好 , 并推荐造影剂总量用 180 时 , 注射速率前 10s 为每秒 Sml 、后 130s 为每秒 1'000 由于心功能正常者能耐受 100000 的急性血容量扩张 , 故该速 率元安全问题。造影剂在肝脏内的动态循环过程可分为三期 : 第一期为团注期 ( 肝动 脉期 ) , 此期可见显著的血管强化和肝实质强化。由于肝肿瘤主要接受肝动脉供血 , 而 肝组织主要接受门静脉供血 ( 门静脉占 75% 肝动脉占 25% , 如果肿瘤血供丰富 , 此期病灶增强有可能超过正常肝组织而呈高密度 ; 第二期为非平衡期 , 此期造影剂血浓 度仍大于间质内浓度 , 造影剂持续地由血管内向血管外间隙再分布 , 血管密度迅速下 降 , 病灶密度亦随造影剂血浓度的下降而下降 , 但肝组织密度由于双重血供关系保持基 本不变 ; 第三期为平衡期 , 此期造影剂血浓度与问质内浓度持平。由于肾过滤 , 血管和 肝组织密度逐渐下降 , 病灶与正常肝组织之间的密度差减少 , 甚至呈等密度 , 故此期不 利于病灶的检出。团注法动态 CT 整个扫描过程大约 3rnin 就能完成 , 扫描主要是在团 注射期和非平衡期 , 故此法的增强效果要比非动态 CT 扫描好。目前 , 加压注射器的推 广应用 , 使造影剂的注射速率控制得更为精确 , 进一步提高了肝实质的强化效果。团注 法动态 CT 的优点可归结如下 : 提高了病灶的检出率 , 有助于检出平扫和普通增强后扫 描不能发现的病灶 ; 根据病灶的动态增强特征和时间 - 密度曲线 , 有利于对肝占位病变 的鉴别诊断 , 如肝海绵状血管瘤与肝癌的鉴别 : 整个肝脏的血管结构显示得很清楚 , 不 仅可了解门静脉有否受侵和癌栓 , 而且可为外科手术提供解剖资料。

7. 腆脂造影剂增强 CT 根据给药途径选择不同的造影剂。静脉法用 EOE-13 ( 一 种腆化乳化脂肪小体 ) , 剂量为 O. 25 - O. 3mVkg 体重 , 用 5% 葡萄糖注射液 100 时稀 释 , 静脉内缓慢滴注 20 -60rnin 后行全肝扫描。其原理是 EOE-13 仅被正常肝脾网状内 皮细胞摄取 , 引起肝实质选择性持续强化 , 而病变区无强化 , 增加了两者之间的密度差 别 , 故可提高病灶的检出率。 EOE-13 CT 不提供有关肝血管和肿瘤血管方面的信息 , 且制备较困难 , 毒性也比一般尿路造影剂大 , 因此 , 尚未广泛应用。动脉法用腆化油 , 经 肝动脉注入后 5 -7 天行全肝扫描。此法对显示小肝癌有价值。由于腆化油能被正常肝 实质内的单核吞噬细胞系统迅速清除 , 而较长时间滞留在肝肿瘤的新生血管中 , 有报道 此方法可检出直径仅 0.5crn 的微小肝癌。

8. 螺旋 CT 增强扫描螺旋 CT 的出现标志着 CT 领域的重大革新 , 上世纪 80 年代末及 90 年代初开始应用于临床。由于采用了滑环技术 , 使球管可以作连续旋转运动 , 扫描床同时作匀速推进。其扫描轨迹呈螺旋形 , 故为螺旋扫描。它应用于肝占位病变有以下优点。用连续扫描和容积采样 , 可避免漏检 ; 由于扫描速度极快 , 通常一次屏气即可完成全肝扫描 , 可避免漏检和运动伪影的影响 ; 控制扫描期限 , 既可在造影增强的动脉期扫描 , 也可在门静脉期扫描。前者有利于血供丰富的病灶的检出 , 后者则有利于血供较少的病灶的检出。若先作动脉期扫描后作门静脉期扫描即所谓双期扫描 , 可兼顾不同血供类型病灶的检出。螺旋 CT 增强扫描对肝内小病灶的敏感性高于常规 CT 动态增强扫描 , 而接近 CT 血管造影技术 , 是目前检查小肝癌最理想的方法之一。