肺癌的影像学检查诊断

影像学检查是肺癌诊断及分期的主要手段。组织细胞学检查是肺癌确诊及分型 " 金标准 " 。

（ 1 ）不要拒绝纤维支气管镜检查

（ 2 ）肿瘤标志物是疗效判定及术后复发转移的 " 眼睛 "

1. 胸片，肺部的 X 线检查是早期捕捉肺癌蛛丝马迹的影像学证据 , 对肺癌的诊断具有重要价值。胸片是必须检查的项目之一 , 虽然新检查手段不断出现 , 但永远不能完全代替 X 线胸片的作用 , 它目前仍是最有效最经济的检查方法。 90% 以上的肺癌病人可以从胸户 中发现异常现象。另外 ,x 线胸部动态透视 ( 胸透 ) 可弥补胸片部分不足 , 可发现心脏异常阴影和踊肌活动情况 , 有助于诊断

常见的肺癌的 X 线表现包括 : ①肿块 ; ②分叶征；③毛刺征等。我们当然不必要学会胸片的诊断 , 那是医生的事 , 我们关心的是 :

(1) 多拍 X 线片子 , 会不会伤害身体。 X 线对人体正常细胞有不同程度的损伤 , 特别对敏感组织如甲状腺、生殖腺、中枢神经和骨髓造血系统。胸片虽然作为肺癌诊断用的最多的手段 , 但由于每次的 X 线剂量不大 , 都在安全剂量范围内 , 不足以对人体造成损害 , 只要短期内不过度频繁 , 是没有问题的。有时由于病情需要短时间内连续拍片 , 即使轻微地影响白细胞 , 但大部分属正常范围 , 而且很快由人体造血系统所代偿 , 不会有什么影响或后遗症。

(2) 拍胸片时 , 我应当怎样配合

* 病人应脱去外衣 , 凡是有纽扣的衣服都要脱去 , 不要将衣服披在身上 , 女同志最好要解除胸罩 , 特别是胸罩内有金属支架者 , 以免造成不必要的伪影而影响诊断。

* 去除体表异物 , 如各种敷贴的膏药、止痛膏等 , 也不要戴金属饰件。

* 服从医生摆位 , 摆位后尽量不动 , 姿势保持端正 , 胸部应尽量贴紧胸片暗盒。

* 轻松自然 , 不要紧张 , 呼吸稳定 , 主要是做好 " 深吸气 , 憋住气 " 这个动作 , 否则会影响片子的清晰度 , 以及由于横踊升高 , 影响病变的暴露 , 造成漏诊。

2. CT 由计算体层摄影 (CT) 延边汗快速和动态妇拾 , 避免心脏才导动手口呼吸运动的影响；所以己广泛应用胸部检查。

CT 检查显示的横断层解剖浅有重叠 , 有高度的容反万辨率。并能用时检查肿、乡人隅 , 因此 , 在汉大程度上忧 ? 常规 X 豆类检查。常规月旬片二易 ? 豆叠的解剖部位 , 如月市门后方、月旬开后方、后月力月革角、月市尖、也后区、脊柱和静脉食管宾等 , 在 CT 则有 3 只好的显示。

 (1) CT 能代替胸片检查吗

CT 和 X 线胸片的临床应用指征基本上是一致的 , 但 CT 拥有明显的优势 , 因此 , 从肺癌诊断及分期检查来说 , CT 完全可以代替胸片。不足之处是价格贵 , 吃射线多。因此 , 在肺癌术后的追踪复查 , 以及肺癌治疗的问隙期 , 可以用胸片来代替 CT 检查 , 一旦发现问题 , 马上复查 CT 。国外目前用低剂量 CT 来进行肺癌的 筛检及术后复查。

(2) 是不是一定要做增强 CT 呢

肺癌初次 CT 检查 , 最好做增强。增强 CT 一方面可以看到病 灶的强化情况 , 有利于肺部肿块的鉴别诊断 , 另一方面可以将肺门肿块及纵隔内淋巴结与血管影区分开来 , 有利于肺癌的分期检查。有了最初的增强 CT, 如果病灶非常清楚 , 以后的 CT 也可以不做增强。

3. 磁共振 (MRI) 是不是看得更清楚

MRI 应用早期 , 由于技术原因 , 肺部检查开展不多 , 肺部 MRI 成像一直落后于其他系统的 MRI 成像。近年来 , 磁共振技术发展非常迅速 , 使 MRI 在肺部的应用增加 , 对肺癌导致心脏、纵隔、大血管受累病人的检查甚佳 , 特别是肺癌脑转移更为敏感。但肺部 MRI 检查目前仍不十分普遍 , 虽然它补充了 CT 等其他检查不能 提供的病理信息。

一般来讲 , MRI 的对比度、分辨率优于 CT, 也就是比 CT 的看得更清楚一些 , 但仍各有利弊。

(1) 胸部 MRI 检查的优势

* MRI 检查没有射线 , 无电离辐射 , 对人体安全无害。

* MRI 造影剂很少有过敏反应 , 非常安全 , 使用时不需做过敏试验。 CT 使用的含腆造影剂有过敏的危险。

* 密度分辨率高 , 对肺癌侵犯胸壁软组织、纵隔、心包、脯肌等十分敏感。

* 定位非常准确 , 能显示肿块旁的气管、支气管树以及支气管、血管受压移位情况。明确肿块与血管的关系。

* 对纵隔结构及肺门结构的观察有优势。

(2) 胸部 MRI 检查的不足

* 胸部 MRI 空间分辨率不如 CT, 对肺细微结构观察欠佳 , 对直径 1 厘米以下的结节显示比较困难 , 不如 CT 敏感。这是肺癌 MRI 检查不能广泛开展的最主要原因 , 况且增强 CT 以及强大的软件支 持使得 MRI 的很多优势不再明显。

* 对钙化不敏感 , 鉴别诊断受到影响 , 而 CT 对钙化非常敏感 , 点状钙化均能清晰显示。

* 对体内有金属的患者不能进行 MRI 检查 , 如心脏起搏器、植入各种支架等。

* 检查时间较长 , 需要屏气配合 , 对幽闭恐怖症、危重患者、小儿常常不能配合检查。

(3) 胸部 MRI 检查的适应证

肺癌首选检查通常是 X 线片或 CT 。如果患者不适合做 CT( 如腆过敏等 ) 或经过 CT 检查后还需要更多病变信息时 , MRI 是最好的选择。一般讲 , 以下情况应考虑 MRI 检查 :

* 肺癌的分期 : MRI 在对肺内病变的诊断中 , 存在一定的限 度 , 它的应用价值主要在于了解肺癌的侵犯范围 ( 特别是对纵隔的侵犯 ), 确定肺癌的分期 , 以便决定治疗方案和估计预后。尽管 X 线和 CT 结合进行分期的准确率已很高 , 但 MRI 可以增加补充 信息 , 使分期更准确。

* 鉴别肿块和肺不张 : 肺癌肿块与阻塞性肺炎在 MRI 信号上有明显的差异 , 两者治疗上明显不同。

* 鉴别放疗后复发 : 增强扫描对放疗引起的纤维化抑或肺癌复发有鉴别作用 , 纤维化块影无强化 , 肺癌有强化出现。

* 特殊部位病灶 : 肺尖部位病变、胸膜胸壁病变、肺一横踊 交界处、心一肺交界处、肺一纵隔交界处病变在 MRI 检查均很有 优势口肺尖、锁骨上窝肿块 , 邻近的锁骨下动静脉、臂丛神经有无 侵犯 , 可通过 MRI 检查得到了解。

* 胸腔及心包积液性质 : MRI 能区分积液是血性还是单纯积液。

* 肺癌术后随访 : 术后的胸膜增厚、积液、肺部纤维块形成、 支气管移位、胸廓变形等 MRI 显示十分清楚。平扫检查在肺部疾 病中应用广泛 , 随访复查简便易行。

4. 影像学 I 二肺癌需要与哪些疾病相鉴别 肺癌按肿瘤发生部位、病理类型和病程早晚等不同情况 , 在临床上呈现的症状和 X 线征象也多种多样 , 极易与其他肺部疾病混 淆。因此 , 肺癌特别是早期病例的鉴别诊断 , 对早期诊断早期治疗 具有重要意义。

(1 ) 肺结核病

* 肺结核球 : 易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人 , 病变常位于上叶尖、后段或下叶背段 , 一般增长不明显 , 病程 较长 , 在 X 线片上块影密度不均匀 , 可见到稀疏透光区 , 常有钙化 点 , 边缘光滑 , 分界清楚 , 肺内常另有散在性结核病灶。

* 粟粒性肺结核 : 粟粒性肺结核的 X 线征象与弥漫型细支气管 肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年 , 发热、盗汗等全身毒性症 状明显 , 抗结核药物治疗可改善症状 , 病灶逐渐吸收。

* 肺门淋巴结结核 : 在 X 线片上的肺门块影可能误诊为中央型 肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年 , 常有结核感染症状 , 很少有 咯血 , 结核菌素试验常为阳性 , 抗结核药物治疗效果好。

值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在 , 由于临床 上无特殊表现 ,x 线征象又易被忽视 , 医生常易满足于肺结核的诊 断而忽略同时存在的癌肿病变 , 以致往往延误肺癌的早期诊断。因 此 , 对于中年以上的肺结核病人 , 在肺结核病灶部位或其他肺野 内呈现块状阴影 , 经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转 , 块影反 而增大或伴有肺段或肺叶不张 , 一侧肺门阴影增宽等情况时 , 都 应引起结核与肺癌并存的高度怀疑 , 必须进一步做痰细胞学检查 和纤维支气管镜检查等。

(2) 肺部炎症

* 支气管肺炎 : 早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急 , 发热、寒战等感染症状比较明显 , 经抗菌药物治疗后症状迅速消失 , 肺部病变也较快吸收。如炎症吸 收缓慢或反复出现 , 应进一步深入检查。

* 肺月农肿 : 肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时 ,x 线征象 易与肺版肿混淆。肺版肿病例常有吸入性肺炎病史 , 急性期有明显 的感染症状 , 痰量多 , 呈版性 , 有臭味。 x 线片上空洞壁较薄 , 内 壁光滑 , 有液平面 , 版肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气 管造影时造影剂多可进入空洞 , 并常伴有支气管扩张。

(3) 其他胸部肿瘤

* 肺部良性肿瘤 : 肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状 , 生长缓慢 , 病程长。在 X 线片 上显示接近圆形的块影 , 可有钙化点 , 轮廓整齐 , 边界清楚 , 多无 分叶状。

* 肺部孤立性转移性癌 : 肺部孤立性转移癌很难与原发性周围 型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体 征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血 , 痰细胞学检查不 易找到癌细胞。

* 纵隔肿瘤 : 中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。纵隔肿瘤 较少出现咯血 , 痰细胞学检查未能找到癌细胞。纤维支气管镜检查 和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人 , 常 为双侧性病变 , 可有发热等全身症状。