胆管癌的外科治疗

许多作者的临床研究表明 , 胆管癌的治疗仍应以子术切除为首选 , 因为即便是姑息性切除 , 患者的存活时间和生活质量均较非手术为佳。国外较先进国家手术切除后的 5 年生存率已达 23%-40%, 手术死亡率为 2%-12% 。国内较大一组资料切除组虽无手术死亡 , 但 5 年生存率仅为 13%, 与国外相比仍有差距 , 这可能由于国内手术切除范围偏于保守之故 , 尤其与 Nimura ( 日本 ) 和 Klempnauer( 德国 ) 联合多脏器的扩大根治切除术以及肝移植术相比切除范围明显较小。目前行肝移植术治疗肝门部胆管癌的 5 年生存率为 21% , 最长生存者已超过 10 年 , 影响手术疗效和预后的主要因素是胆管壁病变的深度和淋巴结转移的程度 , 由于手术中见到的胆管癌多己不能切除 , 且难以治愈 , 故无论采取何种手术 , 其效果都不好。

外科手术的方法和种类及手术预后 , 决定于肝外胆管癌发现的早晚、癌肿的位置、癌灶的大小和有元转移等多种因素 , 但是根治性切除是现阶段提高肝门部胆管癌远期生存率的关键 , 手术的种类包括根治切 除术和各种类型的转流于术 , 现按上、中、下胆管癌的位置不同 , 分述如下 :1. 上段胆管癌手术中所见之肿瘤往往己至晚期 , 但由于上段胆管癌中乳头癌、硬化性癌和高分化癌多发展比较缓慢 , 所以各国学者普遍认为 : 上段胆管癌切除率较高。我国学者黄志强报道其切除率为 66%, 但也有报道其切除率低者 , 这可能与选择手术的标准和于术技巧不同有关。由于上段胆管肿瘤主要侵犯肝十二指肠韧带和向肝脏转移 , 而远处转移并不多见 , 故在切除肿瘤的同时 , 还可作胆管、空肠 Roux-en-Y 型吻合 , 有望得到一定的远期疗效。 Longmire 报道 98 例上段胆管癌手术治疗后 5 年生存率可达 5%, 切除肿瘤后患者的生活质量可有较好的改善 , 但并不比单纯插管引流者生存率有显著提高 , 其他作者也有相同的经验 , 即于术切除后仅有少部分人可得到较长远疗效。我国学者邵永孚等报道了 21 例上段胆管癌 , 能手术根治者仅 3 例 , 占 14%, 且 此 3 例于术疗效并不满意 , 其中 2 例子术后 2 个月死亡 ,1 例生存 8 个月 , 他认为手术切除率低及疗效不好主要由于上段胆管癌易侵犯肝门重要结构之故。 Alexander 报道上段胆管癌手术切除率仅为 10%,Ttow 认为此时若肝门无法解剖 , 可先行切除肝左叶外突出部分 , 再行左端侧胆管吻合术 , 他用此法治疗 28 例 , 术后死亡率为 4.8%, 平均生存时间 16.7 个月。 Kayman 报道上段胆管癌术后 5 年生存率小于 5%, 其根治于术后平均存活 17_24 个月。 Tsunode 对 11 例左右肝管癌中的 4 例同时作了肝叶切除术 , 术中死亡率达 40%Miz 山 nito 认为上段胆管癌手术率可达 92.3%, 但类似这种报道实在太少 , 故多数学者认为 , 上段胆管癌累及左右肝管时 , 手术治疗比较困难 , 切除率低 , 于术死亡率和并发症也高。因此对晚期的病例 , 以放置支撑引流管为宜 , 置管扩张狭窄段时 , 应避免强行扩大 , 以防止大出血 , 引流管可经肝脏表面引出。有报道 , 置管引流术可使于术死亡率自 28% 降至