肝癌诊断

( 一 ) 1990 年全国肿瘤防治办公室、中国抗癌协会拟定的《中国常见恶性肿瘤诊治规范》原发性肝癌诊断标准

1. 病理诊断

(1) 肝组织学检查证实为原发性肝癌者。

(2) 肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。

2. 临床诊断

(1) 若无其他肝癌证据 , AFP 对流法阳性或放射免疫法≥ 400 μ /L, 持续 4 周以上 , 并能排除娃振、活动性肝病生殖腺胚 胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

(2) 影像学检查有明确的肝内实质性占位病变 , 能排除肝血管病或转移性肝癌 , 并且下列条件之一者 :

a.AFP ≥ 200 μ /L

b. 有典型的原发性肝癌影像学表现。

c. 无黄疸而 ALP 或 T 明显增高。

d. 远处有明显的转移病灶或血性腹水 , 或腹水中有癌细胞。

e. 有明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬变。

( 二 ) 临床检验诊断标准

1. 甲胎蛋白 ( AFP)

对肝癌有较高的诊断价值 , 为仅次于病理切片的诊断方法。根据长期的临床经验 , 凡没有肝病的活动证据 , 排除妊娠及生殖 胚胎癌 , AFP ≥ 500/L 持续 1 月或 AFP ≥ 200/L 持续 2 月以上者 , 可作肝癌诊断。

2. 异常凝血酶原 ( DCP)

有助于 AFP 阴性肝癌的诊断 , DCP 正常值为 3.02VHu/L, 肝癌者 80% > 6VHu/L (n = 100), DCP 对早期肝癌诊断价值不 理想 , 可与 AFP 联合检查 , 提高诊断正确性。

3. 血清铁蛋白 (SF)

正常值男性为 93.68 ± 56. 54 μ /L, 女性为 60.01 ± 30. 69 μ /L 阴性患者。血清酸性铁蛋白 (SAF) 对肝癌诊断有特异性 , 对小肝癌和 AFP 阴性者 , 联合检测 AFP ∽ SAF, 阳性率可提高到 93.34%-95.73% 。因此 SF, FAF 对肝癌诊断有重要意义。

4. 碱性磷酸酶 ( ALP) 与同工酶 I (ALP1)

有学者报道 , 肝癌病人血清 ALP 活动高低常与肝脏受累范围大小相关 , 已出现病灶而未扪及时 , 血清中 ALP 活力可达正常的的 1.2 倍 , 当肋下可扪及时 , 酶活力达正常值的 1.8 倍 , 肝大平脐或脐下时 , ALP 活力高达正常值 3 倍。

当用 PA 电泳 , ALP 可分离出 7 条区带 , 其中的 ALP1 几乎仅见于原发性肝癌 , 其特异性高于其他任何标记物 , 但阳性率不高现认为 ALP1 属癌坯蛋白之一 , 由肝癌细胞产生 .   

5. r- 谷氨酷转肤酶 ( r-T) 及其他功酶 II (r-T II )

肝脏 r-T 主要位于枯否细胞 , 门脉周围血管和胆总管内皮细胞 , 不存在正常肝细胞。然而 , 肝癌组织 r-T 活性明显升高 , 正 常人 r-T 值 Brotton 法为 6 ∽ 47U, Orlowski 法 < 40U. 用聚丙稀酷胶凝胶 (PA) 梯度电泳 , r-T 可分离出 9-13 条区带 , 其间有肝癌特异带 ( II 、 II 、 I ) 存在。称为特异性肝癌同工酶 , 特别是 r-T II , 肝癌阳性率可高达 90% ∽ 97% , 假阳性不到 5% , 敏感性为 90% , 特异性为 97%, AFP 正常 HCCI 而 R-TII 阳性 82%-86%. 由此可见 , r-T 同工酶对 HCC 有早期诊断价值。

6. 醛缩酶同工酶 ( ALD-A)

ALD 同工酶以 A 、 B 、 C 三种形式存在 , 应用放免技术测定正常人 ALD 为 (171 士 39) u/L 。除暴发性肝炎时升高外 , 良性肝病时正常 , 原发性和继发性肝癌时明显升高 , 均 > 210u/L. 联合测定 ALD-A 和癌胚抗原 (CEA) 有助于鉴别诊断 , 若两者 正常或轻度升高 , 多为良性肝病 ; ALD-A 显著升高 , CEA 正常 , 可能为原发性肝癌 ; 两者同时显著升高 , 则多为继发性肝癌。

7. α 1 抗胰蛋白酶 ( α I-AT)

为一种糖蛋白 , 系肝脏合成的蛋白酶抑制剂 , 为血中ɑ 1 球蛋白的主要成分 , 正常值为 0.78 - 2.00/L 肝癌时 , 阳性率为 51. 4% - 94. 1 % 0 有报道 AFP 阴性的肝癌患者阳性率为 42.88%. 与 AFP 联合互补诊断肝癌 , 阳性率更可提高 , 尤对 AFP 阴性或低浓度阳性者有临床价值。

8. 乳酸脱氧酶 (LDH)

HCC 时 , 血清中 LDH 总活力升高。原发性肝癌时 , LDH5 中度升高 , 转移性肝癌时 , LDH6 、 LDH4 均升高。原发性肝癌 时 , LDH6 > LDH4, 转移性肝癌时 , LDH4 > LDH6. 有研究认为 原发性肝癌时 , 病人血清 AFP 和 LDH 同工酶改变 , 二者符合率为 87.5% , 联合测定 LDH 同工酶可减少因 AFP 阴性导致的漏诊 .

9.5- 核昔酸磷酸二酯酶 (5NPD) 同工酶 V (5'NPDV)5NPD 为核酸外切酶 , 能水解磷酸二酯酶而得到核苷酶和醇。用 PA 电泳可将 5NPD 分成 5 条区带 , 其间 V 带在 AFP 阳性肝癌患者为 84.6% - 85.7% , 在 AFP 阴性者为 56.4% - 91 %1 然而 , 该带在良性肝病和转移性肝癌时也有一定的阳性率 , 特异性似不强。

此外 , 岩藻糖昔酶 (AFU), M2 型丙酸激酶同工酶 ( M2- PYK) , 胎盘型谷脱昔肤 s- 转移酶 (PT) 等在肝癌患者的血清中 不同程度的出现异常 , 如有条件 , 则可适当联合检测多项标记 物 , 以提高诊断水平。

当然 , 在临床上也没有必要将以上各种标记全部检测。从检测的 特异性、敏感性和方法学出发 , 可先作 AFP 和 r-T II , 若仍有怀 疑可 以加作 DCP 、 ALP I 、α 1-AT 。必要时 , 还可选择其他标记物结合检测。国内学者报道 , 同步检测 AFP 、 r-T II 、α I-AT 、 ACP1, 肝癌诊断率为 98%, 同步检测 AHP 、 r-T II , 肝癌诊断率也可达到 94.4%.

10. 超声显像 这是肝癌诊断中最常用而又有效的方法。能显示肝内肿块的位置 、大小、数目、性质及肿块与周围组织的关系。了解肝内门静脉及其属支是否有否癌栓 , 当癌肿坏死液化时 , 可出现液性暗区 , 其分辨低线为 2 CM. 肝癌常呈 " 失结构 " 占位 , 周围常有晕圈 , 小肝癌常呈低回声 , 对早期诊断很有价值 , 尚能在超声导引下行附体无水酒精注射、电化学治疗等。

11. CT 检查 在肝癌中有重要价值。能显示病灶的位置、大小、数目、性质、肝内浸润及邻近组织器官的播散情况。图像通常表现为低密度占位 , 亦可呈边缘清晰或模糊或大小不等的多发阴影 , 部分有晕圈征 , 大肝癌中央有液化。如应用造影剂作动态 CT, 可增强 对比而提高分辨力 , CT 可显示 2cm 大小的肿瘤 , 最近 , 使用乳化的有机碘化油注入肝动脉 , 间隔 1 ∽ 2 周后做 CT 扫描 , 能发现 0.32 CM 大小的肿瘤 .

12. 磁共振成像 MRI 在肝癌的诊断中优于 B 超和 CT 。能获得冠状面、横断面和矢状面 3 种图像。能准确地测出病灶的位置、大小、数目、 性质 , 还能显示肿瘤包膜的存在、脂肪变性、肿瘤内坏死、出血、肿瘤纤维间隔形成、肿瘤周围水肿、子结节及门静脉和肝静脉受侵犯等情况。 MRI 对肝细胞 ( HCC) 检查的最小直径为 1.5cm.Edara 报告 , 大于 2cm 的肝癌检出率为 97.5%, 小于 2cm 者为 33.3% , 检查最小的肝癌为 1. 5 cm.

13. 核素成像 (RN) 肝癌在成像上的典型表现为局限性放射性缺损区。然平面显像只能定位 , 不能定性。欲定性 , 则需进行阳性显像 (99mTc ∽ PMT 或 67a) 或肝血池显像。若进行单光子发射计算机断层仪 ( SPECT) 断层显像 , 则可提高诊断的准确率。

14. 肝穿刺后组织学检查 肝癌穿刺检查的阳性率为 76.1%-92.3% 为肝癌的定性检查。由于穿刺为创伤性检查方式 , 操作技术应熟炼 , 应在 B 超引导下进行 , 以防出血。