肝癌化疗

目前肝癌的主要治疗方法是：较小没有转移的单个肝癌以手术切除为主；不能手术的中晚期肝癌可以考虑介入治疗和中医治疗；不宜介入治疗的则以中医姑息治疗为主。

肝硬化合并肝癌不宜反复手术、热疗和化疗，以免加重肝硬化、肝功能损害和门静脉高压。化疗对肝癌的效果较差：据统计有效率在 11% 左右，但严重的副作用几乎都是化疗药物引起，所以肝癌原则上不化疗。晚期肿瘤切忌过度治疗，过犹不及。

目前病情不宜过度治疗，建议姑息治疗，以中药和护肝对症处理为主，对于晚期肝癌病人，姑息治疗就是最积极的治疗，有些晚期肝癌病人，能长期生存近十年，生活如同正常人。

肝移植有严格的适应症，目前的手术成活和生存时间以及生存质量都不理想，特别是费用巨大，移植后必须长期服用抗排斥药物，抑制免疫系统，对人体有不利影响，肝癌肝移植效果很差，平均复发时间在一年左右，晚期肝癌的肝移植要特别慎重。

原发性肝癌 (PLC) 是最常见的恶性肿瘤之一 , 自上世纪 50 年代以来 , 肝癌的系统化疗进展不大 , 单药治疗有效率通常不高于 20%, 且毒副作用大 , 可重复性差。近年来 , 一些新型药物相继成功用于临床 , 使肝癌的化疗呈现出新的局面。

1 、单药化疗

（ 1 ）蒽环类抗肿瘤药 ADM 曾作为 PLC 的标准化疗用药 , 但其毒副作用和化疗相关性死亡率高 , 难以在临床中推广。脂质体阿霉素具有在肿瘤组织中高聚集、毒副作用较小的优势。伊达比星胶囊是一种口服的蒽环类药物 , 单药治疗有效率 (RR) 为 17.5%, 中位进展时间 (TTP) 为 4 个月 , 安全性好 , 值得进行多中心临床研究。

米托蒽醌曾一度被认为是较有效的药物 , 单药有效率为 3%~26%, 但有关该药的临床研究主要集中在日本、韩国等亚洲国家 , 还缺乏大规模的临床验证。

（ 2 ）氟尿嘧啶类 氟尿嘧啶类药物是消化系统恶性肿瘤的基本用药 , 是第一个用于 PLC 系统性化疗的药物 , 加用亚叶酸钙可增加胞内亚叶酸水平 , 增强疗效。作为一种细胞周期特异性抗代谢药 , 持续给药更符合药理学特点 , 应用卡莫氟 600 mg/d, 连续用药 4 周以上 , 在 18 例可以评价的晚期肝癌患者中取得了 16.7% 的有效率 ;Lencioni 应用去氧氟尿苷治疗的有效率为 17%;Yehuda 报告 ,37 例晚期肝癌患者接受卡培他滨 2000 mg/m2/d, 连用 14 天治疗 ,3 周重复 1 次 , 有效率为 11%,MST 为 10.1 个月。

（ 3 ）铂类 铂类属广谱有效的抗癌药 ,Okada 完成的顺铂 (PDD) 治疗肝癌的Ⅱ期临床试验中 , 应用 PDD80 mg/m2, 每 4 周重复 ,15.4% 的患者取得了部分缓解 (PR), 且疗效维持 >3 个月。奥沙利铂 (L-OHP) 是第三代铂类 , 已在部分消化道肿瘤中显示较顺铂有更好的疗效 , 且毒副作用少。在 2004 年 ASCO 会议上报告的Ⅱ期临床试验中 ,14 例复治患者中 , 有 1 例取得 PR, 且维持疗效达 9 个月 ,6 例疾病稳定 (SD), 中位 TTP 为 2.7 个月 ,MST 为 10 个月。

（ 4 ）喜树碱类 伊立替康单药 125 mg/m2, 每周 1 次 , 连用 4 周 , 停 2 周为 1 周期 ,14 例患者中有 1 例取得 PR, 疗效持续 7 个月 ,RR 为 7%, 毒副作用轻微 ;2002 年 ASCO 会议上报告了一种喜树碱类新药依喜替康 (exatecan) 治疗 43 例患者 ,PR2 例 , 好转 (MR)6 例 ,SD14 例 , 中位 TTP 为 3.3 个月 ,MST 为 7.4 个月。

    （ 4 ）吉西他滨 吉西他滨Ⅱ期临床试验的研究方案是每周 1250 mg/m2, 连用 3 周 , 停 1 周。在接受治疗的 28 例患者中 ,5 例 PR,RR 达 17.8%,7 例 SD,16 例疾病进展 , 中位 TTP12 周 ,MST18.7 周 , 剂量限制性毒性是血小板下降。

    （ 5 ）其他 诺拉曲塞属胸苷酸合成酶抑制剂 , 后者在 DNA 复制和细胞生长中起关键作用。作为治疗 PLC 的新药 , 该药已进入Ⅲ期临床研究阶段。Ⅱ期临床研究中单药有效率为 8%, 疾病控制率达 41%,MST 较 ADM 延长 34% 。

    亚砷酸注射液对中晚期 PLC 的有效率为 10.7%, 中位缓解时间为 5 个月 , 对部分肝区疼痛患者有显著的镇痛作用 , 主要毒性作用为骨髓抑制和肝功改变。

   2 、 联合化疗

    联合化疗被推荐用于一般情况良好 , 肝功能处于代偿期的患者。传统方案多以蒽环类、氟尿嘧啶和 ( 或 ) 顺铂为基础 , 客观疗效较单药有明显提高 , 一般为 15%~35%,MST ≥ 6 个月 ; 缺点是毒副反应较大。新一代方案多含 L-OHP 、吉西他滨或卡培他滨 , 疗效与传统方案相似或略高 , 患者耐受性良好。

以 L-OHP 为主的联合方案是近年 PLC 化疗领域的热点 ,FOLFOX-4 方案的早期研究在 8 例晚期 PLC 中的有效率为 12.5%, 中位 TTP2.4 个月 , 疾病控制率为 62.5% 。 L-OHP 联合卡培他滨组成的 XELOX 方案治疗 35 例可评价的患者 , 其中 4 例 PR,24 例 SD, 疾病控制率达 80%;L-OHP 和吉西他滨组成的 GEMOX 方案治疗 26 例患者 , 其中 4 例 PR,14 例 SD, 疾病控制率达 69% 。这两个方案的疾病控制率均较高 , 值得进一步扩大观察。

系统化疗对比支持治疗 Lai 对阿霉素 (ADM)60 mg/m2 与支持治疗进行比较 , 两者的中位生存期 (MST) 分别为 10.6 周对 7.5 周 ,P=0.036, 但 ADM 组毒副反应明显 ,25% 的患者死于化疗并发症 , 笔者认为 ADM 治疗晚期肝癌优势微弱。 Ishikawa 的随机临床研究显示 , 治疗晚期 PLC , 替加氟 + 尿嘧啶 ( 优福定 ) 与对症治疗的 MST 和 1 年生存率分别为 12.1 个月和 55.3% 对 6.2 个月和 5.5%, 前者优势显著。