子宫内膜癌放射治疗

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布 呈双峰状 , 35_39 岁和 6O_64 岁 , 平均年龄为 52.2 岁。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段 , 因此宫颈细胞 学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。近来 , 国内外均己普遍开展宫颈细胞防癌涂片检查 , 宫颈癌 发病率明显下降 , 死亡率也随之不断下降。

一、内膜癌放疗概况

传统的内膜癌放疗曾沿用了子宫颈癌的放疗方法 , 但其疗效较差。后来，人们发现这与其腔内治疗剂量分布的不合理性有关。为此，人们在腔内治疗方面进行了研究。 1941 年， Heyman 等［ 1 ］倡导的宫腔填充法奠定了内膜癌放疗的基础。但此法有操作难度大、 剂量计算困难和工作人员受量大等缺点。后来出现的人工后装技术［ 2 ］及中、低剂量后装治疗机［ 3 ］，部分克服了这些缺点。随着高剂量率 (high dose rate, HDR) 远距离腔内后装放疗源的微型化 , 特别是计算机技术在腔内治疗中的应用 , 一方面解决了剂量计算问题 , 另一方面实现了放射源运动的准确控制 , 从而得到了适合宫腔病变的合理的剂量分布 , 使内膜癌的疗效得到普遍提高， 而其与手术结合的综合治疗更是成为当今治疗内膜癌的首选方法。

二、内膜癌放疗种类

( 一 ) 腔内治疗

1. 传统腔内治疗 : 内膜癌传统腔内治疗沿袭了传统子宫颈癌腔内治疗的方法。由于用于子宫颈癌的“梨形”剂量分布不适应内膜癌的病变特点 ,Heyman 等［ 1 ］提出了宫腔填充法治疗内膜癌 , 满足了宫腔和宫壁的治疗要求 , 取得了较好治疗效果。 但由于上述缺点及治疗难以标准化，加之低剂量率源治疗时间较长 , 病人并发症较多 , 使其推广较为困难。

2. 后装治疗 : 为减少工作人员受量 , 20 世纪 60 年代，手工后装开始用于临床 , 如 Simon 应用的人工后装技术 , 减少了工作人员受量 , 但它并不能完全克服宫腔填充法的缺点，因而限制了使用。随着远距离后装治疗技术的出现 , 出现了多种后装治疗机［ 3 ］，为现代后装技术打下了基础。随着计算机的发展及应用，使放疗剂量的分布更加合理 , 而放射源的微型化使腔内治疗更为方便 , 高剂量率源使得治疗时间大大缩短 , 既可以减少病人并发症的发生 , 又可治疗更多的病人。如 Herbolsheimer 等［ 4 ］报道的改良宫腔填充法和孙建衡［ 3 ］应用的的威达 -HDR18 后装治疗机，他们结合影像学图像 , 通过计算机对放疗剂量设计进行优化 , 从而得到更为合理的个体化剂量分布 , 提高了疗效 , 减少了副作用。

3. 腔内治疗方法的合理选择及其剂量优化 : 人们普遍认为 , 内膜癌腔内治疗方法的盲目性和剂量分布的不合理性与缺少合理的剂量参照点有关。以往内膜癌腔内放疗多借助于子宫颈癌的 A 点 , 亦有采用子宫内膜受量 , 但因不能反映剂量分布是否合理而未能推广。 Herbolsheimer 等［ 4 ］以 MY 点作为参照点 ,MY 点位于放射源顶端下 2.0 cm, 旁开 2.0 cm 处。 Nguyen 等［ 5 ］选择 M 、 S 、 W 点作为参照点， M 点同常规 A 点 ; S 点为宫腔放射源顶点上 1.5 cm 处 ; W 点为宫腔放射源顶点下 2.0 cm, 旁开 3.0 cm 处。 S 点和 W 点反映了子宫肌层受量。孙建衡［ 3 ］采用 A 、 F 点评估腔内剂量分布的合理性， A 点即常规 A 点 , 代表着宫旁组织受量 ;F 点位于宫腔放射源顶点旁开子宫中轴 2.0 cm 处 , 代表着肿瘤部位的受量；对于全子宫切除术后阴道剂量的参照点 , 采用源旁 1.0 cm 处阴道粘膜表面的剂量作为术前、术后照射阴道治疗剂量的参照点。 Nori 等［ 6 ］则建议 , 阴道剂量参照点应包括阴道表面和阴道表面下 0.5 cm 处的深度量。以上这些参照点简单实用 , 为放疗剂量的合理分布提供了保证。

( 二 ) 体外照射

目前，体外照射主要应用加速器和　 60 钴治疗机，照射方式主要为全盆照射及盆腔四野垂直照射，也可选择性地使用腹主动脉旁延伸野和全腹照射［ 7,8 ］。随着适形照射的发展，给内膜癌体外放疗提供了新的途径 , 提高了肿瘤局部的剂量 , 并减少了周围正常组织的受量。

三、内膜癌放疗方案

( 一 ) 单纯放疗，近年来，研究证实了内膜癌单纯放疗效果良好。 Nguyen 总结文献后认为 , 80 年代以后的内膜癌单纯放疗中（排除死于合并症者） , 临床Ⅰ期 5 年生存率均在 70% 以上 , Ⅱ期也多在 50% 以上。临床Ⅰ、Ⅱ期病人单纯放疗总的 5 年生存率达到了 62.5% 、 63.0% 。 特别是 Fishman 等［ 10 ］和 Rose 等［ 11 ］ 的研究结果显示 , 单纯放疗组病人未死于其伴随疾病者，其 5 年生存率达到了手术组病人的 5 年生存率。这些研究说明，当内膜癌放疗剂量分布较好时 , 单纯放疗对大部分有手术禁忌证的早期病人可起到根治性治疗作用。但是，目前仍有一些研究认为，单纯放疗的疗效低于手术结合放疗的疗效 , 因而，手术治疗必要时辅以放疗，仍然是目前治疗内膜癌常用的治疗方案 , 单纯放疗仅用于有手术禁忌症的病人和老年病人。内膜癌单纯放疗一般以腔内治疗为主 , 是否常规合并应用体外放疗意见尚不一致。 Fishman 等［ 10 ］认为 , 一般腔内治疗即可获得较高的局部控制率 , 但病人如有子宫颈侵犯和可疑淋巴结转移，则应使用体外放疗，而且体外放疗尚能增加子宫深肌层和浆膜下受量 , 这些部位往往又是腔内治疗的剂量不足之处。中国抗癌协会［ 12 ］建议 , 对病理分化程度较高、影像学检查无子宫肌层浸润的临床Ⅰ期病人可单独行腔内放疗 , 其他病人应接受体外放疗配合腔内放疗的治疗方案。关于单纯放疗的剂量 , 体外放疗一般予宫旁剂量 40 ～ 45 Gy, 腔内剂量由于参照点不同而不同。 Herbolsheimer 等［ 4 ］应用宫腔填塞法 ,MY 点总剂量为 50 Gy, 分 5 次给予。孙建衡［ 3 ］应用威达 -HDR18 治疗机治疗 ,A 点总剂量为 45 ～ 50 Gy,F 点为 50 Gy, 分 6 ～ 8 次给予。

( 二 ) 辅助性放疗， 1. 术前放疗：一般认为 , 术前放疗可减小肿瘤体积 , 降低肿瘤活性 , 为手术的彻底性和安全性提供保证 , 并能减少手术所致种植的可能［ 4 ］。但是随着新的手术病理分期的施行，Ⅰ、Ⅱ期病人术前放疗的比例明显减少 , 术前放疗多用于临床Ⅲ、Ⅳ期病人［ 4,13 ］。术前放疗一般采取单纯腔内治疗 , 仅在少数情况下加用体外放疗。 腔内治疗分为全量和非全量两种。有学者认为 , 临床Ⅰ、Ⅱ期病人术前放疗以腔内全量为佳［ 9 ］；当病人子宫较大 ( 大于 10 ～ 12 孕周 ) 时，应采用术前腔内治疗结合体外放疗的方法［ 14 ］；而Ⅲ、Ⅳ期病人主张以放疗为主 , 如放疗后病变有所改善可考虑手术。

2. 术后放疗：随着手术病理分期的施行 , 辅助性放疗已从术前放疗为主 , 过渡到根据手术病理提供的信息对有高危因素者有选择的应用术后放疗 , 这样使得放疗更有针对性［ 13-15 ］。中国抗癌协会［ 12 ］建议， 术后腔内治疗用于阴道切缘有癌组织或切缘与癌组织相邻者 , 而术后体外放疗用于有淋巴结转移或可疑淋巴结转移及癌灶侵犯子宫肌层超过内 1/3 或不良病理类型等。一般采用全盆照射 , 必要时加用腹主动脉旁延伸野照射。术后体外放疗的剂量一般与单纯放疗时体外放疗量相同 , 而腔内治疗量一般为粘膜或粘膜下 5 ～ 10 mm 处予 20 Gy 左右。

( 三 ) 放疗在内膜癌综合治疗中的合理应用

目前，内膜癌的治疗绝大多数采用的是放疗与手术结合的综合治疗。在制定治疗方案时 , 应对放疗、手术治疗等进行综合考虑，尽量避免治疗过度 (over-treatment) 或治疗不足。对子宫广泛切除加淋巴结清扫病人行术后放疗，其并发症发生率增高 , 且生存率无明显改进［ 4 ］。因此，在制定治疗方案时，若考虑术后予放疗 , 则必须选择合适的手术范围，既要保证疗效 , 也要考虑到治疗后生存质量及治疗费用等问题；若考虑应用放疗结合手术治疗 , 则要考虑是应用术前放疗还是术后放疗、腔内还是体外放疗以及放疗剂量及手术范围等。有学者认为，放疗与手术结合治疗时 , 应强调基本术式为全子宫加双侧附件切除术 , 术后再行选择性放疗。

四、内膜癌放疗存在的问题及展望

内膜癌放疗技术 , 从腔内治疗到体外放疗已取得较大的进步 , 且疗效较好 , 但这些技术的推广及进一步革新尚有许多工作要做。 关于放疗在内膜癌术前、术后治疗中的应用指征与方法以及结合手术时的手术范围等问题还有许多可研究之处。 此外 , 适形照射等高精度放疗技术，在内膜癌治疗中的应用价值，需进一步探讨。