肿瘤的淋巴结清除术

恶性肿瘤常见的转移部位是区域淋巴结 , 因此在外科手术治疗过程中 , 区域性淋巴结的处理是外科治疗的重要组成部分。为了彻底根治肿瘤 , 控制和治疗转移 , 临床上在原发肿瘤切除后或切除的同时常外加区域性淋巴结清除术。目前以预防和治疗为目的的淋巴结清除分为两类 , 即预防性淋巴结清除术 ( 又称选择性 ) 和治疗性淋巴结清除术。

预防性淋巴结清除术 , 是指临床上未能触及区域淋巴结的情况下做的清除术 , 在历史上此术曾被广泛应用。而治疗性淋巴结清除术 , 则是在临床上触及到或术中看到肿大淋巴结时做的淋巴结清除术 , 从表面上看预防性清除似乎比较积 , 而治疗性趋于保守 , 实际上并非如此。目前对于治疗性清除术已经形成共识 , 但是否作为常规做预防性清除意见尚不一。许多学者不大主张常规做预防性清除术 , 理由是预防性淋巴结清除术只有在临床上扪不到淋巴结而病理阳性时才有实际意义 , 但这种潜在转移单凭触诊和肉眼观察是很难确定的。临床上发现一般较表浅而且体积较小的鳞癌发生区域性淋巳结转移的机会较少 , 较大浸润者发生区域性淋巴结转移的机会较多 , 以领面部癌为例 , 下唇部癌转移率仅 12%_16%, 而舌癌、口底癌的转移率可高达 60%_80% 。因此预防性区域淋巴结清除术不能作为常规一概而论 , 而应当根据肿瘤的生物学特性、原发灶部位和转移灶扩散情况等不同情况区别对待。

另外 , 随着对机体免疫功能研究的深入 , 许多研究结果认为 , 淋巴结参与肿瘤的免疫作用。动物实验证明 , 肿瘤局部引流区淋巴结中的免疫细胞 , 对肿瘤细胞的细胞毒作用比其他因素激发产生的免疫细胞大得多。因此认为 , 对原发灶的早期肿瘤引流区域的淋巴结尚未受到侵犯时 , 切除淋巴结可能反而促进远处转移。预防性区域性淋巴结清除术只能对那些病程己发展至中晚期 , 确认区域性淋巴结内已有肿瘤生长 , 淋巴结对肿瘤已失去免疫作用者。而主张做预防性淋巴结清除术者则认为 , 预防性清除是防止肿瘤转移积极的、防患于未然的措施。因为临床上看到 , 在部分肿瘤原发灶周围的淋巴结群中 , 发生明显淋巴结增长时 , 可以引起淋巴液流速减慢甚至淋巴液流动停止而贮积 , 出现淋巴管增粗现象。这种情况下 , 淋巴管的一些备用的侧支循环会使淋巴液流向转变 , 而发生逆引流现象 , 这种逆引流有可能会促使非常规引流区域的淋巴转移灶的形成而出现更远的转移。因为在很多情况下 , 原来有些与淋巴管相通但关闭的毛细血管 , 在淋巴液淤积时则变得扩张流通 , 这有可能使癌细胞有机会由此而直接进人血液循环 , 促使和直接造成远处转移或血路转移。因此认为 , 元论是否发现转移都应当将区域性淋巴结清除。但是这种常规做预防性区域淋巴结清除的观点未能得到临床学者的一致认同。

近年来围绕是否做常规预防性淋巴结清除术 , 或外科手术对淋巴结的处理问题 , 许多学者曾进行了不少的努力 , 目前基本趋于一致 , 那就是给予积极的清除 , 对早期患者的区域性淋巴结 , 应在观察的同时给予保护或保留。多数学者认为 , 淋巳结对肿瘤的转移是有一定的阻滞或免疫作用的 , 在一定程度上对某些患者有延缓病期、抑制发展、争取可贵治疗时间的作用。在动物肿瘤实验中证明 , 如事先切除腰部及肾周围淋巴结群 , 然后在辜丸内接种肿瘤 , 这个动物则很快死于全身性转移。而对照组不切除淋巴结的动物