肿瘤患者手术前的准备

任何一项外科手术 , 能否取得圆满的成功 , 能否获得最佳的治疗效果 , 于术前的准备十分重要。从大体上讲 , 术前准备包括局部准备和全身准备两部分。

( 一 ) 局部准备为了能使于术顺利进行并达到预期的手术效果 , 必须在于术之前对拟手术肿瘤的局部情况作一个全面细致的了解。从病史方面讲 , 包括肿瘤发现的时间、生长速度的快慢以及伴随的症状。病史的了解对判定肿瘤的性质有重要意义 , 如体表、头颈部的恶性肿瘤 生长的时间常以月计算。尽管发现的时间有早有迟 , 一般来讲都不是一朝一夕之功。由于恶性肿瘤早期常无明显的症状。不易被人们所注意。恶性肿瘤生长的速度并不是很快的，如果从发现到迅速生长到一定的体积只有几天的时间 , 这种肿块多是炎性的 , 而非真正的恶性肿瘤。如果发现后巳几个月的时间呈缓慢逐渐生长的趋势 , 那就要考虑为恶性肿瘤的可能。对于内部脏器的肿瘤早期的症状更加隐医 . 甚至根本没有什么症状 , 一旦出现临床症状 , 经过检查确诊者大多都已是中晚期。因此在于术之前病史的了解十分重要。

手术前肿瘤局部的检查是必须的、非常重要的。局部检查包括肿瘤的位置、大小、质地、活动度、表面的形态及周围组织的关系 . 如有元粘连、有元区域淋巴结转移等 , 都需要进行认真细致的检查 , 在检查时注意动作要轻柔 , 这不但有利于对肿瘤性质的判断 , 对于术范围、手术方式的选择更是十分重要的。通过病史的了解和局部的检查 , 能够对肿瘤的临床分期给予初步的估计 , 如早期患者可选择局部切除 ,III 期患者就需要扩大切除或根治性切除 , 而晚期患者也许只能姑息切除等。除了上述必要的临床检查之外 , 一般而言 , 在术前对肿瘤还要进行病理组织学的检查 , 以明确病理诊断。体表和体腔 , 如口腔、鼻腔、阴道、胃肠道的突出性或渍殇性病变可用专用的活检钳取活组织检查 ( 简称活检 ) , 也可以涂片检查。

位于体表皮下、季占膜下 , 如乳腺及头颈部能直接触及的肿瘤 , 体积比较小、周围又没有重要器官的体表肿瘤也可以将其全部切除 , 然后做病理检查。在取活检时 , 要注意动作轻巧 , 防止过度挤压，所选用的工具要合适 , 一般都是专用的。对夹取的活组织也不能过度的挤压 , 以防止组织变形 , 而有误诊断。取材的部位 , 应具有代表性 . 一般是肿瘤的中心部位 , 避免在肿瘤的出血区、坏死区和感染区取材。取材后应立即按要求固定 , 对皮肤秸膜或体腔表面的肿瘤尽量在基底部取材 . 如有可能应尽量包括其边缘部正常组织以便更好鉴别。对可疑淋巳结的取 . 一般应全部切除 , 送检时最好是完整的淋巴结 , 对临床已有较多的证据考虑为恶性黑色素瘤的患者 , 一般认为最好不要在手术前局部活检 , 因为有促使其转移、扩散的可能。如果对诊断存在疑问非要活检时 , 应当在活检时立即或尽快做根治性手术 , 或者在充分准备的情况下在术中行冰冻检查 , 这有利于患者的预后。

大部分患者 , 经过努力能够在术前作出明确的病理诊断 , 但是临床上仍有一部分患者由于种种原因虽然能够基本上诊断为恶性肿瘤 , 但缺乏细胞组织学诊断的证据。而对这种情况 , 要在充分手术准备的基础上 , 在术中作快速冰冻病理切片检查 , 以肯定诊断。病理诊断的价值在于明确病变的性质、分类及分级 , 这是判定肿瘤恶性程度及评价估计预后和于术方案设计的基础 , 所以尽管已有相当的临床证据表明是恶性肿瘤 , 但是仍不能代替病理诊断。因为某些肿瘤于术的方式及切除的范围必须根据病理类型来确定 , 如乳腺的单纯型结液瘤、腺样囊性癌、囊性增生瘤的癌变等 , 几乎没有区域性淋巴结转移的现象。临床学者认为 , 对这种类型的肿瘤一般选择单纯性乳腺切除已能解决问题。相反 , 另外一些恶性程度较高又容易发生转移的肿瘤 , 则需要行相对扩大性于术。如乳腺小叶癌 , 常有双侧先后或同时发病的可能 , 尽管子术时尚未发现对侧的原发病灶 , 但在患侧于术时 , 也需要在对侧乳腺的外上区域取组织或上方区段的切除。试想如果没有术中冰冻切片作基础 , 对侧是否手术就缺乏依据。再如卵巢癌切除时 , 也需要及时作冰冻病理切片 , 因为是否需要做双侧输卵管、卵巢切除术 , 主要是根据卵巢癌的病理类型而决定。腮腺的腺样囊性癌 , 从病史来看 , 生长缓慢 , 术中肉眼观察也颇似良性混合瘤 , 但是若误认为良性而不作冰冻病理切片或切除的范围不够大 , 则可能会因此而很快复发和转 移。若及时在术中作冰冻切片明确诊断 , 采取相对彻底的手术 , 则可防止复发或转移。

对于机体重要功能部位的肿瘤 , 在确定病理诊断之后 , 在术前还要进行相应的检查 , 以明确肿瘤所在的位置和与周围组织的关系 , 并以此来设计于术方案 , 判断切除范围对器官功能损失的程度 , 评估手术后的效果。比如喉癌 , 在确定病理诊断之后 , 在术前还要作 CT 或 X 线检查 , 以根据这些检查的结果和临床检查所观察到的情况确定切除的范围。早期比较局限的声带癌仅做声带切除 , 就完全能够达到治疗目的 , 并保证其术后功能。而波及范围广 , 跨越两侧声带的癌肿 , 常需要做全喉切除 , 有淋巴结转移者还要行治疗性颈廓清 , 不但于术范围比单纯切除要大得多 , 而且需要喉功能的重建。有些患者可能适用于喉癌切除及各种类型的发音重建 , 有些也许要气管外置而牺牲发音功能。尽管具体选择的子术方法可以在术中根据直视下所见情况而定 , 但是在术前必须做到心中有数 , 预先设计出可能的方案。喉手术是这样 , 其他脏器器官的手术也是如此。术前进行认真的全面系统的局部检查 , 除了需要明确其为何种肿瘤之外 , 还需要正确估计肿瘤发展到何种阶段 , 属于哪一期的临床分期、分类。按照临床分期一般将肿瘤分为早、中、晚三期或 I 、 E 、田、目期 , 部分肿瘤国际上已有比较统一的 TNM 分类 , 这些都需要在手术前有一个大概的估计 , 因为这是制订治疗方案、选择手术方式的基本依据。一般而言 , 早期肿瘤患者多元特殊的临床症状 , 全身状况尚好 , 对机体各种功能影响小或根本无影响 , 局部肿瘤的体积小 , 手术切除的复杂性一般也小。中期肿瘤患者 , 一般已有了比较明显的临床症状 , 肿瘤在一定范围内发展对机体的某些功能也许已有影响 , 可能有区域性淋巴结转移 , 在考虑于术方案时 , 除了比早期患者切除的范围要广泛之外 , 还要考虑区域淋巴结的清除问题及切除后的功能重建和恢复问题。晚期患者 , 除了局部有较广泛的发展浸润之外 , 往往己明显影响到全身 , 患者常表现为体力衰弱 , 丧失部分劳动能力 . 有明显的局部或全身症状 , 甚至有区域性淋巴转移或远处转移。作为外科治疗主要的对象应当是早期和中期患者 , 一般而言 , 早期患者外科治疗能使患者痊愈 , 对功能无大的影响。中期患者能获得较好的治疗效果 , 可能会影响到部分功能 , 术后也需要辅以其他治疗。而晚期患者 , 有部分患者可选择外科治疗 , 但手术的复杂性和术后的效果远不如早期及中期患者。有些患者于术的目的只能是姑息性的 , 为了解决某种短期的功能 , 并且在术后统统要辅助一些其他的治疗 , 方能收到一定范围的效果。有些晚期患者在经过认真的检查之后 , 很可能不适合于术治疗 , 只好放弃于术。

( 二 ) 全身准备

在决定患者能否接受手术治疗或接受什么方式的于术之前 , 除了要对局部进行认真细致的检查之外 , 还要进行相应的全身性准备 , 主要包括病史和检查、治疗三部分。在病史方面 , 要认真了解肿瘤生长的时间长短和生长速度的快慢 , 弄清肿瘤生长速度与病程的关系 , 这对肿瘤性质的判定、手术方案的选择及术后效果的预测都有意义。一般情况下 , 肿瘤生长越快 , 则恶性程度越高 , 浸润和转移性越强 , 手术之后的效果越差。反之 , 生长速度越慢 , 恶性程度越低 , 手术效果越好。这是肿瘤治疗过程中表现出来的普遍规律 , 也是我们选择和制订方案时的重要依据。了解这一点无论是对原发肿瘤或转移病灶的处理都有益处。

一般来说 , 肿瘤的早期往往没有症状 , 称为亚临床期。这时患者很少会主动就诊 , 临床上发现的早期肿瘤多数是经过健康查体发现的。临床上已经就诊并确定了诊断的患者一般是有症状的 , 只是有些症状比较明显 , 有些症状比较隐匿罢了。但是无论症状的明确与否 , 都要进行认真细致的了解 , 因为 , 这对肿瘤性质的判定和临床分期十分重要。症状的出现 , 既能为临床判断肿瘤的部位提供参考，又能反映肿瘤的性质和扩散程度。如局部麻木、胀闷感 , 可能是肿瘤向周围组织浸润的表现 ; 放射状烧灼样痛可能是侵犯神经的标志 ; 明显的疼痛常告诉人们肿瘤已接近中晚期 ; 乳腺的阵发性针刺样疼痛 , 常为乳腺管的急性扩张表现 ; 宫颈癌患者如出现了腰背部痛常表示阔韧带充血或已经有癌浸润 ; 季肋部放射至腹股沟疼痛 , 常为宫颈附近输尿管受压所致 ; 耻骨或尾骨区的疼痛 , 提示直肠或膀胧已有受累 ; 脐及中腹部疼痛 , 常被看作是主动脉窦淋巴结转移 ; 食管癌患者如果出现前胸或后背部持续性疼痛 , 常为癌侵犯纵隔所致。通过认真的病史了解 , 不但可以验证前人所总结出来的上述规律是否正确 , 同时还可以通过自己的了解和术中观察 , 总结出新的更有价值的规律。

除疼痛之外 , 肿瘤的症状还有出血或渗液。位于体腔脏器蒙古膜或皮肤的恶性肿瘤 , 当发展到一定阶段后会发生出血或渗出。如鼻腔、口腔、阴道、子宫腔的肿瘤常表现为出血 , 如出血由间断性少量出血变为持续性大量出血 , 这种现象提示肿瘤迅速发展 , 出血渗出并伴某种臭味时是肿瘤感染和已发展到晚期的表现。消化道、泌尿道的肿瘤 , 通过了解出血可以判断出肿瘤所在的部位 , 如大便中的鲜血提示病变在直肠和旺门附近 ; 咖啡样便表明病变的位置在小肠或回盲部 ; 柏油样便表明病变的位置可能在胃、十二指肠。通过区别尿液中的血 , 可以对病变的部位及性质作出判断 , 如全过程血尿多为输尿管以上部位肿瘤 , 终末血尿多为膀肮三角区的肿瘤 , 初始血尿多为前尿道肿瘤 , 因此这些症状都是在术前必须认真了解的。全身的准备当然还要包括肿瘤之外有关部位的准备 , 手术虽然是局部性的 , 但是于术对患者的打击却是全身性的 , 于术需要输液、输血、麻醉 , 术后需要有较好的营养供给以利于切口的愈合等 , 这就会涉及到全身性的机能问题。因此 , 在术前除了肿瘤本身及有关的准备之外还要对心、肝、肺、肾、膜等功能进行全面的检查和了解 , 以求发现有某些潜在性的隐疾 , 并及时采取相应的措施来保障于术的顺利进行 , 否则 , 尽管手术可以做得尽善尽美 , 也会因为有某些潜在性的疾患而使于术前功尽弃在检查方面 , 作为术前检查 , 应当是既要全面系统又要重点分明 , 如心、肺、肝、肾等功能的检查 , 无论其病变是否涉及到这些部位，都是必查的项目。 因为手术本身都要涉及到这些器官的功能。血、尿常 规的检查 , 也是必需的 , 血型、血生化、血常规虽然 不能完全作为是否于术的指征 , 但也是选择手术时机 重要的参考指标。血常规提示有明显感染存在时 , 可能要在术前应用抗生素 , 甚至延缓手术。血象过高 , 可能会不利于切口的愈合 , 容易感染 , 需要采取相应 的措施 , 使其有所下降或维持在最合理的水平。

术前血生化对术后血生化的数值有重要参考对比意义 , 因此 , 尽管病人血生化可能并没有改变 , 也要进行常规的检查。对某些原发于内分泌腺的肿瘤 , 除上述常规的检查项目之外 , 还要进行有针对性的检查 , 因为内分泌功能紊乱的程度常与肿瘤的大小、激素的活力和分泌量有关 , 这对于术中的操作有某些指导作用。作好全身全面的检查 , 主要是做到心中有数、有备无 患 , 并不一定是手术的禁忌证。因为恶性肿瘤多发生在中老年人 , 这部分人可以说心、肺、肝、肾功能不 可能都完全正常 , 也许会不同程度的存在这样或那样的问题 , 不能因为患者存在问题而轻易放弃手术 , 仍应当积极 . 地寻找保障手术的措施。如心功能不良者 , 在治疗纠正的同时 , 在于术中配以心电监护 , 及时预防和治疗出现的问题，也能保障子术的顺利进行。近年来随着麻醉技术的提高 , 许多过去被视为手术禁忌的患者 , 也成功地开展了于术并取得了令人满意的效果。因此 , 即使在术前发现某些对于术有影响的疾病 , 也应当对于术持以积极的态度。

对于某些已经属于中晚期、全身情况明显衰弱的 患者 , 如果经过全面权衡利弊后决定于术的话 , 在术 前还要做全身带有治疗性的准备。如全身营养状况不 良者给予适当补充营养 ; 有贫血者 , 纠正贫血 , 适当 输入全血或血浆代用品。待全身状况改善之后 , 再行 于术 , 这样对患者术后的恢复更为有利。因此 , 无论 是局部和全身准备都是全面的 , 有用于明确诊断性 的 , 也有治疗性的 , 但目的只有一个 , 都是为了更好 地保障子术。