胸壁肿瘤

胸壁肿瘤不多见 , 占胸部肿瘤的 5%, 占骨、软组织肿瘤的 5%_8%, 一般是指胸壁深层组织的肿瘤 , 包含骨儒及软组织 , 但不包含皮肤、皮下组织的肿瘤。胸壁肿瘤可分为原发性和转移性两种。胸壁原发肿瘤有两类 : 一类起源于骨悟包括肋骨和胸骨 , 有人统计约占全身骨及软骨肿瘤的 1. 5%_ 5%, 其中约 1/5 发生于胸骨 , 大多为恶性 , 4/5 发生于胁骨。另一类起源于胸壁深层软组织 , 主要有神经类肿瘤及肉瘤等。胸壁转移性肿瘤是来自他处的恶性肿瘤的转移 . 一般约为胸壁骨悟肿瘤的 50% 以上。其中最常见的是肋骨的转移肿瘤 , 常常会造成肋骨的病理性骨折或局部破坏 , 引起患者疼痛 , 但肿块多不明显。胸壁肿瘤也包括胸内肿瘤如肺癌 , 胸膜恶性肿瘤或纵隔肿瘤 直接侵犯胸壁形成的肿块。

胸壁肿瘤男性较女性多发。大多数胸壁软组织肿 瘤常见于青壮年 , 如神经源性肿瘤和硬纤维瘤多见于 20_30 岁的年轻人。原发性恶性肿瘤常发生在中年 人 , 如软骨肉瘤多发年龄 30_40 岁 , 而转移性肿瘤 多见于老年人。

一、转移及扩散

胸壁良性肿瘤一般局限于来源组织 , 随肿瘤不断 增大可压迫周围组织。胸壁恶性肿瘤则会侵及周围组 织。如软组织肿瘤当其不断生长时可侵及骨髓 , 再侵 犯肺等器官 , 也可侵犯腹壁和隔肌等组织。

二、治疗及预后

胸壁肿瘤不论良性或恶性 , 原则上在身体条件许 可下均应进行切除治疗 , 胸壁良性肿瘤 , 尤其是有症 状的良性肿瘤 , 只要身体条件许可即行择期手术 , 而 且手术越早 , 越容易彻底切除。无法肯定的良、恶性 病变行骨扫描。若为多发性 , 则需要对转移性疾病 , 多发性骨髓瘤或少见的良性多发性骨病变行检查 , 经 皮活检对转移性疾病或多发性骨髓瘤的鉴别很有作 用 , 进一步明确良、恶性。若为单发性疾病 . 可行胸 部 X 线平片或 CT 检查 , 以明确良、恶性 , 必要时活 检判定。明显为恶性的疾病 , 在了解病变范围、转移 情况后手术 , 有些恶性肿瘤需术前放疗或化疗。术中 应作广泛的胸壁整块切除 , 包括肌层、骨间组织、壁 层胸膜和局部淋巴结。已侵入肺部的病变 , 必要时也 可同时进行肺切除术 , 胸壁的切除范围应包括上、下 各一根正常胁骨 , 内外侧应距肿瘤边缘 4_ 5cm 并整 块切除。若胸壁肿瘤侵犯腹壁和踊肌 , 则应切除相应 侵犯的腹壁及踊肌并修复之。

胸骨肿瘤多为乳腺、甲状腺或肾脏肿瘤的转移 , 胃、辜丸 , 肺和结肠的癌肿也可转移到胸骨 . 故常为 恶性。胸骨的切除应从肋骨缘着手 , 切除范围包括受 累胸骨及其相连的 2_ 4cm 的肋骨 , 如切缘允许 , 应尽量保持剩余胸骨的完整性。如需用腹直肌肌皮瓣修 复缺损 , 应保留至少一侧腹壁上缘 , 对于巨大胸骨肿瘤可行胸骨切除 , 同种异体胸骨移植术。

胸壁肿瘤切除时 , 直径小于 5cmX 5cm 的骨缺 损 , 几乎不会影响胸壁的稳定性 , 可直接缝合 , 无须 胸壁重建。直径大于 5cm 的骨缺损必需重建骨架 , 以保证胸廓正常的呼吸功能。骨架重建时 , 过去曾用 金属肋骨支架 , 阔筋膜移植 , 牛的筋膜 , 聚四氟乙烯 网 , 硅橡胶片等。现国外用骨水泥 ( 甲基丙烯酸盐 ) 和 Prolene, 尤其骨水泥夹心置于两层 Marlex 网之间 所构成的夹心片 , 其优点为 : ①坚硬如水泥不会碎 裂 , 极少出现胸壁浮动或反常呼吸 ; ②塑形性好 , 组 织反应小 ; ③术后胸壁的外形美观 ; ④抗感染能力 强。缺点是材料需进口 , 价格昂贵 , 故骨水泥可以用 于替代大的骨组织。近年国内有人总结 75 例胸壁肿 瘤术后缺损修补的经验 , 比较自体组织与替代品修补 重建的优缺点 , 倾向使用自体组织或同种异体组织作 为缺损重建材料。优点为取材容易、方便 , 术后不易 感染 , 缺点是塑形不满意 , 美观性差。骨性胸壁重建 中注意应严格元菌操作 , 防止感染和败血症。胸壁重 建时若软组织难以覆盖 , 需从他处转移皮肤及软组织 进行覆盖。如胸骨区软组织缺损可用胸大肌肌皮瓣 , 大网膜或腹直肌肌皮瓣覆盖再植皮。胸壁前外缺损者 可用背阔肌肌皮瓣成腹直肌肌皮皮瓣及大网膜 . 再加 植皮来修复。背部胸壁缺损机会可能性小。若发生可 用背部皮肤连同一个以上肌筋膜层进行游离。这样可 以完全覆盖一般的背部缺损。有些胸壁肿瘤需要用放疗、化疗和手术等综合治 疗 , 如骨肉瘤对化疗较敏感 , 可于术前术后用 JI 质氯氨 铅和甲氮眯胶中的一种与阿霉素和甲氨蝶岭中的一种 联合化疗。尤文瘤对放疗敏感 , 有效率达 90%, 但长期疗效差。很多病人于 2 年内死于远处转移 , 近年 有人用环磷酷胶、长春新碱、阿霉素与甲氮眯胶化疗术前用 2-5 个疗程 , 术后用 7,8 个疗程 , 有效提高了病人的长期生存率 ,5 年生存率达 24% 。恶性纤维组织细胞瘤有高度复发与转移倾向。该肿瘤对化疗不敏感 , 有人对大的肿瘤行术前放疗 , 对切缘瘤细胞阳性病人术后放疗疗效不肯定。用环磷酌胶、长春新碱、阿霉素和甲氨蝶岭方案对横纹肌肉瘤术前化疗 1 个疗程 , 术后继续化疗 1,2 年较单纯手术疗效满意。 Young 等 , 对多发性骨髓瘤用左旋溶肉瘤素或环磷酷胶 , 加用泼尼松化疗 , 提高缓解率和延长缓解时间 , 且间断治疗比连续治疗疗效好。

三、影响预后的因素

对于低恶性或恶性胸壁肿瘤的患者 , 应行定期随 访 , 随访时应重视影像学检查 , CT 或 MRI 是很好的 检查手段。影响预后的因素有以下几点 :

1. 肿瘤切除彻底程度肿瘤切除是否彻底是影响术后复发的关键因素之一 , 切除程度与术后复发呈负相关。于术切除彻底者能够治愈 , 尤其是胸壁良好 肿瘤预后极佳。若手术切除不彻底易复发 , 作者遇 1 例背部硬性纤维瘤的患者 20 年间于术 9 次。美国 Mayo 医院报道经统计学处理 96 例胸壁软骨肉瘤患者经广泛切除治疗后 10 年生存率是 96%, 局限性切除 65%, 姑息性切除 14%, 后经观察发现局限性切除后复发率为 60%, 而广泛性切除后是 14% 。

2. 肿瘤的性质及类型肿瘤细胞分化程度高 , 较分化程度低者 , 预后好。恶性肿瘤 I 级较 H 、田级预后好。软骨肉瘤 I 级的 10 年生存率约 70%, II 级及未分化的预后差 , 容易复发和转移。

3. 放、化疗情况有些胸壁肿瘤如尤文瘤用化疗 + 放疗十于术的综合治疗能明显提高长期生存率。 5 年生存率达 24%, 若单纯于术则 80% 病人在 2 年内死于远处转移。有人提倡对硬性纤维瘤术后放疗可以使局部复发减少。

4. 胸壁重建的质量胸壁肿瘤切除后 , 缺损的修复与重建是于术的关键。胸壁肿瘤切除后胸壁不稳定 , 并引起通气不足 ; 缺损不能获得皮肤完全覆盖 , 是产生术后并发症和死亡的主要原因。 Starzynski 等认为在任何情况下施行胸壁重建术 , 都应考虑到重建胸壁的目标是胸腔完全封闭 , 坚固但又可以充分活动 , 以确保正常的呼吸功能 , 同时能给内脏以良好的保护和抗感染。

5. 社会心理因素胸壁肿瘤患者 , 特别是恶性肿瘤的患者 , 在心理上会经过心理反应休克期、否认 期、愤怒和悲痛期、承受期四个阶段。心理反应休克 期中病人反应迟饨 , 对外界环境和周围事物淡漠。否 认期中不能认清以后的状况 , 希望经过治疗会重新站起来 , 不相信如此严重的后果。愤怒和悲痛期中常表现性情粗暴 , 蛮横无理 , 总认为这种惨剧不应发生在自己身上 , 因而把内心的不满向外发泄 , 继而感到悲 观失望进入悲痛期。此期会出现庆世的想法 , 对未来感到元望。承受期中病人会承认现实而冷静下来。因此 , 要求社会和家庭给予病人充分的理解 , 多给他们 些鼓励和支持 . 承受期后结合自身条件作一定的肺部 功能训练。但是 , 目前由于社会上的多种原因 , 如医疗费用的高涨、工作环境的迫使、对疾病的认识不够等 , 使得许多患者患病后不能及时就医 , 结果失去了早期诊断、早期治疗的最佳时期。另外一些患者心理素质差或者患病后得不到社会和周围人们的照顾和理解 , 护理不当 , 使他们失去与疾病做斗争的信心 , 思想消极 , 自暴自弃 , 很快死于并发症。