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膜腺癌的主要治疗是外科手术 , 尤其是早期膜腺 癌更为适合 , 但一般资料统计即使是早癌于术根治后 5 年生存率也较低 , 至于晚期膜腺癌 , 多数学者认为 其外科手术切除率约在 15% 左右 , 5 年生存率还在5%-10% 徘徊 , 所以多学科的参与和治疗是膜腺癌目前治疗主导方向。研究晚期膜腺癌 , 对患者实施综合治疗 , 延长生存时间、改善生存质量显得尤为重要。综合治疗是指对患者采用多种方法 , 进行合理地抗癌、营养支持和减少痛苦的治疗 , 其基本治疗目的是 " 延长生存时间、改善生存质量 " 。虽然近年来在 分子肿瘤学和医学分子生物学领域有了较大的发展 , 抗癌药物和治疗方法都有所进步 , 对所有癌症患者的抗癌治疗仍然是手术、化疗、放疗、免疫治疗和中医中药治疗等综合疗法。
( 一 ) 手术治疗
。1. 根治性于术膜腺癌患者虽然手术治疗效果不好 , 但是于术仍是目前主要的治疗方法。关于膜腺癌的外科治疗 , 无论肿瘤位于膜腺的头部、体部或尾部 , 仍应尽量选择根治性切除手术 ; 为提高手术疗效 , 特别是膜头癌手术的疗效 , 对出现上消化道症状的中老年人 , 任何一种影像学诊断发现膜头有不明性质的肿块者 , 应立即做剖腹探查。对于具有上消化道症状 , 已疑及膜腺癌者 , 任何一种影像学所见己肯定膜腺肿块为恶性者 , 或临床及各种检查均已证明为膜腺癌者 , 虽有广泛转移者 , 为减轻症状及患者痛苦 , 应考虑姑息手术 , 对膜头癌可能性大者尽量选用 Whipple 根治手术 , 即切除膜头、近端膜体、全部十二指肠、胃窦部、邻近淋巴组织、胆总管下端 , 并进行胃十二指肠、膜管、胆管重建术 ; 对膜体尾癌患者可行膜体膜尾切除术 , 手术包括切除膜体、膜尾、周 围淋巴结 ( 为便于手术 , 在术中可将脾游离 , 并切开 Gerota 筋膜 , 从腹膜后摘除左侧肾上腺 , 必要时做全胃切除术 ) ; 此外尚可根据患者情况做区域性膜腺切除。 1999 年 Sener 根据美国国家癌症数据库的资料 , 总结了美国 1985-1995 年间 100 、 313 例膜腺癌患者的治疗情况 , 3 年生存率及 5 年生存率分别是 I 期患者为 39.7% 及 32.8%, II 期患者为 25% 及 20.3% , Ⅲ期患者为 21. 9% 及 15.0%, 总的 5 年生存率为 23.4%; 相反 , 未作膜十二指肠切除术组的 5 年生存率仅为 5.2%, 两者有明显的差异 , 因此除对那些全身条件很差 , 并存有严重的其他主要脏器疾病的患者 , 则应尽量根据患者不同情况选择不同类型手术 , 但手术一定要慎重 , 以减少或避免于术给患者带来不 必要的负面影响。
2. 姑息性手术
。(1) 解除梗阻的子术 : 膜头癌往往先引起胆道梗阻 ( 少数患者首先引起肠道梗阻 ) , 十二指肠梗阻发生较晚 , 或几乎在同一时期引起胆道和肠道梗阻 , 通过胆道和肠道的转流手术 , 使胆道内压力降低 , 对肝功能的恢复、减轻胆汁血症对全身带来的损害、促进消化和改善食欲是非常必要的 , 目前对膜头癌导致梗阻性黄瘟 ( 尚未引起十二指肠梗阻 ) 的患者 , 是否进行预防性行胃肠吻合术意见尚不一致 , 考虑到部分患者直至死亡也不出现十二指肠梗阻 , 因此多数学者不 主张预防性胃肠吻合术 , 当然 , 赞成做预防手术的报 道也很多 , 究竟是否行预防性胃肠吻合术 , 医生应当根据每一例患者不同情况 , 分别对待。体尾部癌在一定阶段也可引起肠道梗阻和胆道梗阻及肝功受损 , 对此类患者也应给予解除胆道和肠道的梗阻的姑息性手术可缓解肠道、胆道梗阻给患者带来的痛苦并有利于肝功能改善 ; 姑息手术包括肝肠转流术 , 胆囊底部与空肠吻合术 , 胆囊、肝总管侧侧吻合术。至于采取哪一种手术 , 应根据患者的具体情况确定。
(2) 缓解疼痛的手术 : 膜腺癌侵袭腹膜后神经丛引起的顽固性疼痛妨碍患者的休息和睡眠 , 严重影响患者的生活质量。手术缓解疼痛是近年开展起来的治疗方法 , 如腹腔神经丛切除术、化学性内脏神经去除术、局麻药物注射阻滞内脏大神经等 , 因这些方法又 存在伴有顽固性腹泻、疼痛缓解时间短等缺点而未被广泛采用。近年来国内外开展的内脏大神经切断术不仅止痛效果好 , 维持时间长 , 很少出现难以控制的腹泻 , 而且手术方法简单、创伤小 , 基本不给患者增加手术创伤和延长手术时间 , 可在行胆肠或胃肠吻合术时附加该手术 , 为提高晚期膜腺癌患者的生活质量创造条件。中国医科大学第一临床学院普外科对伴有顽固性疼痛的晚期膜腺癌患者实施内脏大神经切断术 20 余例的经验显示 , 止痛效果良好 , 总有效率达 95% 以上 , 手术后患者的疼痛症状明显缓解或消失 , 大部分患者直至死亡无疼痛症状再现。
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