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..椎管神经鞘瘤治疗及预后
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。1. 手术治疗神经黯瘤应首选手术治疗 , 手术治疗越早 , 预后越好。
(1) 手术要点 : 肿瘤常与神经根粘连 , 有时包裹 神经根 , 神经根与肿瘤粘连不甚紧密者 , 多可分离 开。若神经根穿过瘤体 , 为使完全切除肿瘤应切断神 经根。当肿瘤位于脊髓背侧及外侧时 , 手术困难不 大。肿瘤位于脊髓前侧时 , 可切断齿状韧带 , 轻柔牵 拉、翻动脊髓使瘤体显露而切除。位于高颈段的肿 瘤 , 术中、术后应注意呼吸变化。如位于颈膨大及腰 膨大的 , 只能切断与肿瘤直接连接的神经根 , 否则损 伤邻近神经根可造成神经功能障碍。马尾部与马尾神 经连接紧密或瘤体较大时 , 应行囊内分块切除 , 以免 损伤马尾神经。神经鞠瘤有向椎间孔伸延的倾向 , 为 了不使孔内残留部分肿瘤组织 , 需牵拉游离出的肿瘤 部分 , 使肿瘤远端由椎间孔内被牵出 , 在肿瘤外缘侧 切断神经根。另外 , 现在大多学者主张一期完全切除 肿瘤。 申存英 (1996) 报道高颈段神经喃瘤 15 例 , 其 中髓外脊膜内 10 例 , 哑铃型 4 例 , 脊膜外型 1 例 , 所有肿瘤均完全切除 , 术后感觉、运动恢复很快 , 尤 其是呼吸功能 , 随访 1_3 年除 2 例病史为 5 年的仍 有轻度的感觉运动障碍外 , 其余均恢复正常 , 无肿瘤 复发。
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(2) 哑铃型肿瘤切除术 : 哑铃型肿瘤约占椎管内 肿瘤的 5. 7%_14. 2%, 以神经喃瘤多见。邓传宗等 将此类肿瘤分为三型 : I 型 : 肿瘤位于硬脊膜外并沿 椎间孔生长至椎管外 ; II 型 : 肿瘤位于硬脊膜内外 ; 因型 : 肿瘤位于硬脊膜内外并沿椎间孔生长至椎管 外。哑铃型肿瘤切除包括椎管内部分肿瘤与椎管外部 分肿瘤的切除。一般先椎管内后椎管外 , 切忌先切除 椎管外部肿瘤 , 否则 , 容易损伤脊髓。
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椎管内部分的肿瘤切除 : 找到椎管内的肿瘤部 分 .沿其包膜游离 , 轻轻向外牵开 , 实体肿瘤最好做 2_3 针贯穿肿瘤的缝线 , 将肿瘤向外牵拉离开脊髓 , 找到肿瘤与脊髓之间的载瘤神经根 , 以双极电凝处理 后切断。然后再将肿瘤牵引线向后方向牵引 , 使椎间 孔内肿瘤部分逐渐被拉出。如椎管外部分较小 , 则可 见到哑铃形肿瘤的前极和神经根 , 即可一期完成肿瘤 的全切除。如椎管外的肿瘤部分较大 , 由后方全切困难 , 可仅将椎管内肿瘤部分和椎间孔内一部分肿瘤切 除 , 剩余的部分肿瘤待 3 周后 , 行二期手术 ; 而胸、 腰段的哑铃型椎管内肿瘤 , 椎管内部分肿瘤切除与硬 脊膜髓外肿瘤切除步骤相同。但腰段者 , 向外将受累 的椎间孔后壁的上下关节突和椎问孔内部分肿瘤组织 切除 , 然后准备进行椎管外部的肿瘤切除。
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椎管外部分的肿瘤切除 : 颈段椎管外部分的肿瘤 切除 : 在肿瘤的表面做颈部横切口或胸锁乳突肌后缘 切口 , 注意不要损伤周围组织 , 在前斜角肌和中斜角 肌之间摸到肿瘤 , 沿肿瘤被膜钝性剥离 -直至椎间孔 的肿瘤峡部。若肿瘤较大时 , 可先行分块或囊内切 除 , 肿瘤体积缩小后 , 连同包膜和椎间孔内部残留的 峡部瘤组织一并切除。胸段椎管外部分的肿瘤切除 : 将中线切口向一侧延长 , 切断椎旁肌 , 显露关节突和 横突 , 予以切除。将肋骨近侧段 6_8cm 行骨膜下分 离 , 然后宜予以切除 , 注意保护胸膜 , 沿肿瘤包膜游 离椎旁或伸延到后纵隔的肿瘤部分 , 一般粘连较轻 , 容易游离 , 然后牵起游离出的瘤体继续向椎间孔内哑 铃型肿瘤的峡部游离 , 常能将椎间孔内部的肿瘤一并 摘除 , 达到肿瘤全切。腰段椎管外部分的肿瘤切除 : 手术人路有两种。腹部斜切口 , 从腋中线第 12 肋下 缘起 , 向前下切到脐下 2_3cm 平面的腹直肌外缘 , 再沿腹壁肌肉的肌纤维方向分开达腹膜外脂肪 , 将腹 膜推离后腹壁 , 显露腰方肌、需肌和腰大肌 , 肿瘤位 于腰方肌和髓腰肌之间。将肿瘤从周围组织游离出 来 , 并追踪到椎间孔 , 与孔内残留的峡部瘤组织一并 摘除 ; 椎旁人路 , 切口距背中线 5_6cm, 起于第 12 肋下缘 , 向下与中线平行 , 切达恪 i 踏上方 , 在献棘肌 外缘切开腰背筋膜 , 即可见到腹膜外脂肪 , 以后步骤 与腹部相同。
邓传宗 (1984 ) 报道哑铃型椎管内肿瘤 23 例 , 其中神经纤维瘤、神经鞠瘤 19 例 , 手术均一期切除 肿瘤 , 首次全切者 22 例 , 次全切者 1 例 , 4 例因肿 瘤复发再次手术 , 元手术死亡 , 痊愈或好转出院 , 随 访 18 例 , 时间为 10 个月至 18 个月 , 其中恢复工作 或劳动或学习者 12 例 , 生活自理 3 例 , 3 例需要照 顾。
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(3) 髓内神经鞠瘤 : 切开硬脊膜时 , 应稍偏离中 线 , 避免损伤脊髓 , 沿脊髓肿大部切开蛛网膜 , 暴露 肿瘤 , 靠近肿瘤壁断离血管 , 切除肿瘤。因脊髓质 软 , 操作时尽量细致轻柔 , 应在显微镜下进行。颈筐 髓内肿瘤尤其是高位颈髓髓内肿瘤的手术 , 重要的是维护病人的呼吸功能。在术中首先应保持有利于日子二 的体位 , 术前术后保持头、颈、躯干的轴线位 .可二 颈部过度扭转、屈曲或过伸。注意呼吸的变化.
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2. 神经营养药物目前有关营养神经、兰兰经功能恢复的药物较多 , 较常使用的有胞二磷胆碱 o. 25_0. 挝、美络宁 40_80mg, 加入 5%_10% 葡 萄糖 250_500ml 静滴 1O_20 天为一疗程 ; 神经生长 因子 2_4mg 肌内注射 , 每日一次 , 10_20 天为一疗 程 ; 康洛素 20_40mg 肌内注射 , 每日一次 , 20_30 天为一疗程。但在应用此类药物时 , 应强调去除病因 后的早期使用。
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3. 针灸治疗对于瘫痪的病人术后可考虑针灸 治疗 , 以促使功能的恢复 , 上肢瘫时 , 可选用合谷、 外关、曲池 , 下肢瘫时 , 可选用太冲、解溪、足三 里、阴陵泉、风市、环跳。每次选用 3_5 个穴位 , 10 天为一疗程 , 两疗程间隔 7 天左右。此法对未手 术者意义不大。
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4. 放疗与化疗神经黯瘤多数为良性 , 仅个别 多发性神经鞠瘤及髓内型者可发生恶变 , 少数哑铃型 者术后可复发. |
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