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嗜铬细胞瘤外科治疗
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嗜络细胞瘤大多数为良性 , 于术切除可治愈 .但切除嗜络细胞瘤为一高危险性于术 , 部分患者在手术 剥离、结扎血管、切除肿瘤时出现高血压危象或休 克。尤其异位嗜锚细胞瘤与大血管关系密切 .手术难度大。在 20 世纪 50 年代手术死亡率高达近 年来由于麻醉技术的改进以及恰当地进行术前、中、 后的处理 , 手术成功率显著提高 , 死亡率下海至于 : 以下。
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1. 术前准备α一受体阻滞剂一般选用长效的酣节明 , 剂量为每日 40 100mg ( 儿童 Img kg), 分 2 次服 , 使血压控制在正常或接近正常 D 酷妥拉明作用 迅速、短暂 , 一次用量只能维持 3_6 小时 , 不适用子 1 二号准备和长期治疗 , IY 反瞠嗦为选择性突触后α受 至 滞剂 , 不影响α 2 受体 , 半衰期约 3_4 小时 , 开 抬剂量为 0.5mg, 每日 3 次 , 渐增至 1_2mg, 1 日 3 次。自受体阻滞剂 : 使用α受体阻滞剂后 , 儿茶酣胶 仍能作用于自受体使心率加快 , 心肌耗氧量增加 , 不利于手术 , 因此应同时应用 p 受体阻滞剂心得安 10mg, 1 日 3 次。近年来有人使用兼有α、 R 受体阻 滞作用的柳胶节心定 , 效果较满意。如有严重的儿茶 盼胶心肌病、心、肾功能不全、心肌梗死等 , 应较长 时间应用α及自受体阻滞剂等治疗作准备。如有低血 饵 , 需补充饵盐 , 高血糖时设法降血糖 , 一般病情稳 定 2 周左右便可施行手术。
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2. 术中处理术前当日尚需给予足量镇静剂。 如安定、利血平、氯丙嗦等。麻醉一般选用硬膜外加 静滴镇静剂 , 止痛可用度冷丁 , 禁用阿托品。术中经 常测血压、脉搏、体温 , 监测中心静脉压及尿量和心 电图变化。麻醉诱导期及手术过程中血压控制在 21. 3/13. 3kPa (160/100nunllg) 以下为宜 , 血压过 高时 , 可静滴酷妥拉明或硝普纳 , 出现心动过速或心 律不齐 , 给心得安和利多卡因。麻醉必须充分给氧 , 防止缺氧致大量儿茶酣胶释放 , 引起心血管意外。术 前 3 天每天输血 200 时 , 或右旋糖酶 1500ml, 切除肿 瘤后 , 由于升压物质突然减少 , 血管床扩张 , 血容量 相对减少 , 血压下降 .因此在切除肿瘤时要充分补 液 , 一般要比其他手术多输 1/3 的血及液体 , 有报道 完全采用扩容法 , 术中术后 24 小时内输液量平均达 10000ml 左右 , 免除了使用血管收缩剂。如血压不 能有效维持 , 可用去甲肾上腺素、间瓷胶、去氧肾上 腺素等 , 酌情单用或联用 , 还可加用皮质醇。
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3. 手术途径手术途径多主张经腹部切口 , 可 探查和发现腹腔和盆腔、双侧肾上腺和腹腔其他部位 的肿瘤 , 在肯定位于肾上腺的单个肿瘤可采用→侧腰 部切口 ,11 肋间切口显露较好 , 但不便于探查多发性肿瘤。若肾上腺未发现肿瘤 , 可行双侧肾上腺活 检 , 借以发现髓质增生和小嗜络细胞瘤 , 对术前未确 诊而术中探及腹腔和盆腔的肿块时 , 可轻压肿块 , 同时观察血压变化 , 如血压骤增 , 即可确诊。
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嗜铭细胞瘤切除后 , 大多数血压可恢复正常 , 约 有 1/3 病人未能降至正常 , 可能的原因包括 : ①肿瘤 未完全切除或瘤细胞污染伤口导致复发 ; ②恶性瘤转 移 ; ③手术损伤肾血管或造成肾缺血 ; ④合并有原发性高血压 ; ⑤嗜铭细胞瘤病程长 , 继发血管病变。
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